QUESTÃO COM DUAS ALTERNATIVAS CORRETAS

Dica do autor: Frente a uma monoartrite aguda em um homem jovem, com febre, dor intensa, sinais flogísticos e um líquido sinovial francamente inflamatório (110.000 células/mL com 93% de neutrófilos), a principal hipótese diagnóstica é, sem dúvidas, a artrite séptica, que é uma emergência médica e deve ser tratada com celeridade. A análise do líquido sinovial é crucial: o aspecto turvo, ausência de cristais e alta celularidade afastam causas como gota e pseudogota, e praticamente confirmam a natureza infecciosa do processo. Os principais agentes etiológicos são o Staphylococcus aureus, em todas as faixas etárias, e a Neisseria gonorrhoeae, especialmente em adultos jovens sexualmente ativos. Embora o enunciado não forneça dados sobre comportamento sexual ou manifestações típicas da artrite gonocócica (como tenossinovite e dermatite), é válido considerar esse diagnóstico na faixa etária. O tratamento envolve drenagem articular e início imediato de antibioticoterapia empírica. A escolha do antibiótico deve considerar o agente mais provável e o padrão local de resistência bacteriana. Assim, segundo as diretrizes internacionais (IDSA), a vancomicina é recomendada como terapia empírica inicial, especialmente em contextos com risco para MRSA. Por outro lado, no cenário brasileiro, onde a prevalência de MRSA é menor e o foco é muitas vezes voltado para infecções por S. aureus sensível à oxacilina ou por gonococo, a ceftriaxona é amplamente utilizada. Dessa forma, ambas as drogas podem ser justificadas clinicamente, revelando um problema de ambiguidade na questão.

Alternativa A: INCORRETA. O naproxeno, um AINE, tem papel apenas sintomático e não trata a causa infecciosa da artrite séptica. Seu uso isolado pode inclusive atrasar o tratamento adequado. A escolha do antibiótico é imprescindível diante da suspeita clínica confirmada pela análise do líquido sinovial.

Alternativa B: CORRETA. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração com excelente cobertura contra Neisseria gonorrhoeae, sendo indicada como tratamento empírico em pacientes jovens com suspeita de artrite gonocócica. Embora o caso clínico não apresente manifestações típicas desse tipo de artrite (como dermatite ou poliartralgias migratórias), a faixa etária do paciente justifica essa escolha como cobertura inicial, especialmente no contexto brasileiro, onde a abordagem empírica muitas vezes considera o gonococo em adultos jovens até que se tenha confirmação do agente causal por cultura.

Alternativa C: INCORRETA. A prednisona, como corticosteroide, não deve ser utilizada como monoterapia em infecções articulares. Seu uso pode suprimir a resposta imune e piorar a infecção, sendo absolutamente contraindicado na fase aguda da artrite séptica.

Alternativa D: CORRETA. A vancomicina é indicada como tratamento empírico inicial conforme recomendações da IDSA, cobrindo S. aureus, incluindo MRSA, o agente etiológico mais prevalente em todas as faixas etárias. Ainda que a oxacilina seja preferida em casos de S. aureus sensível no Brasil, ela não foi uma das opções apresentadas. Dessa forma, em um paciente com alto grau de suspeita de artrite séptica, sem características clássicas de gonococo, a vancomicina é uma escolha adequada, justificando também a correção dessa alternativa.

Alternativa E: INCORRETA. A gentamicina, apesar de sua ação contra Gram-negativos, não é indicada como monoterapia na artrite séptica. Seu uso está restrito a casos específicos como infecções graves por enterobactérias ou em associação sinérgica com outros antibióticos em endocardites. Além disso, apresenta maior risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade.

Resposta: Alternativas B e D (O gabarito oficial indica apenas a letra B, mas de acordo com as diretrizes clínicas internacionais e a prática médica baseada em evidências, a letra D também está correta, evidenciando um problema de ambiguidade na questão).