Dica do autor: Quando a obstrução do trato urinário é crônica — e a hiperplasia prostática benigna em idoso é um clássico exemplo disso — o rim sofre uma sequência previsível: aumento da pressão hidrostática retrogradamente, dilatação do sistema coletor (hidronefrose), compressão do parênquima e redução do fluxo sanguíneo cortical. No fim das contas, isso evolui para atrofia cortical com fibrose intersticial e perda de néfrons; o pulo do gato é que esse processo costuma provocar elevação progressiva e moderada da creatinina, enquanto eletrólitos muitas vezes permanecem relativamente preservados até fases mais avançadas. Na prática, bater o olho — idoso com LUTS obstrutivos e creatinina discretamente elevada — faz você pensar em lesão crônica por retenção/obstrução e, portanto, em atrofia cortical e hidronefrose crônica.

Alternativa A: CORRETA. Atrofia cortical é a alteração esperada em obstrução crônica por hiperplasia prostática. A obstrução vesical bilateral aumenta a pressão intrarrenal, leva a hidronefrose e compressão do córtex, com redução do número de néfrons, fibrose e afinamento cortical. Clinicamente casa com evolução insidiosa e creatinina moderadamente elevada, com eletrólitos relativamente normais — exatamente o cenário apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Glomerulonefrite rapidamente progressiva causa insuficiência renal aguda que se instala em dias/semana. Espera-se quadro sistêmico mais agressivo, sedimento urinário ativo (hematúria com cilindros eritrocitários, proteinúria), e rápida piora da creatinina — não o quadro crônico e oligosintomático associado a BPH. Além disso, GN rapidamente progressiva não explica a relação temporal com obstrução prostática.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma de célula renal tipicamente produz massa renal, hematúria maciça ou insidiosa, dor lombar ou perda de peso; pode levar à insuficiência renal se bilateral ou com obstrução, mas não é a alteração histopatológica clássica relacionada à obstrução prostática crônica. Além disso, carcinoma costuma produzir rim aumentado com lesão focal, e não atrofia cortical difusa como esperado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Necrose papilar ocorre em situações isquêmicas agudas da papila (p. ex. diabetes descompensado, analgésicos, crise vaso-oclusiva) e costuma apresentar dor, hematúria e possível obstrução aguda por fragmentos papilares. É um evento relativamente agudo e focal, não compatível com o quadro de obstrução crônica por hiperplasia prostática que leva à atrofia cortical progressiva.

Alternativa E: INCORRETA. Rim policístico (doença policística autossômica dominante) manifesta-se por rins muito aumentados com múltiplos cistos, história familiar e geralmente sinais diferentes (hipertensão, dor, hematuria). O padrão aqui é de lesão crônica por obstrução retrograda e atrofia cortical, não o rim policístico.

Resposta: Alternativa A