Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o que é o Sinal de Rigler e em que contexto ele aparece. Rigler descreve a visualização de ambas as faces da parede intestinal numa radiografia, o que só é possível quando há ar dentro do lúmen intestinal e ar livre na cavidade peritoneal, ou seja, pneumoperitônio. Esse achado é mais facilmente observado em radiografias abdominais em decúbito supino, embora o sinal de ar subdiafragmático em radiografia de tórax em ortostase seja outro marcador clássico de perfuração de víscera oca. As causas mais comuns de pneumoperitônio são as perfurações de vísceras ocas por processos agudos — e, na prática clínica, a perfuração de úlcera péptica é uma das etiologias clássicas e frequentes que geram pneumoperitônio evidente. No atendimento, além de reconhecer o sinal radiológico, o foco é estabilizar o paciente (hidratação, analgesia, cobertura antimicrobiana) e preparar para correção cirúrgica urgente quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda pode evoluir para perfuração, mas isso costuma causar acometimento mais localizado e nem sempre produz grande pneumoperitônio detectável como Rigler. Na prática, o ar livre maciço no peritônio por apendicite é incomum; o que se espera na apendicite simples é dor localizada em fossa ilíaca direita, sinais inflamatórios e, quando perfurada, quadro de peritonite localizada ou abscesso. Portanto, não é a situação clínica típica associada ao Sinal de Rigler.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistite aguda, mesmo a enfisematosa, produz gás na parede ou lúmen da vesícula biliar devido a germes produtores de gás; isso não equivale a pneumoperitônio e não causa o Rigler. Apenas em casos raros de perfuração da vesícula com liberação de ar para a cavidade peritoneal haveria pneumoperitônio, mas isso é exceção, não a regra. Assim, colecistite não é a causa típica do sinal.

Alternativa C: CORRETA. Úlcera péptica perfurada é a situação clínica clássica relacionada ao Sinal de Rigler. A perfuração transmural de uma úlcera gástrica ou duodenal permite a passagem de ar e conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal, gerando pneumoperitônio evidente nas radiografias. Na prática, o paciente costuma apresentar dor abdominal súbita e intensa com sinais de peritonite; o achado radiológico do ar livre (seja subdiafragmático em ortostase ou Rigler em decúbito) confirma a perfuração e orienta a conduta cirúrgica urgente (estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia e reparo cirúrgico, por exemplo).

Alternativa D: INCORRETA. Volvo de sigmoide tipicamente causa distensão colônica maciça e sinais radiográficos de obstrução em alça (o clássico "coffee-bean"), não pneumoperitônio primário. A perfuração pode ocorrer como complicação tardia se houver isquemia e necrose, e aí sim haveria ar livre, mas isso é consequência tardia e não a apresentação típica que associa ao Sinal de Rigler. Portanto, não é a melhor resposta.

Resposta: Alternativa C