Dica do autor: Derrame pleural parapneumônico pode variar desde coleção reativa livre até empiema franko, e a escolha da conduta tem que acompanhar a fisiopatologia do espaço pleural. O pulo do gato é identificar sinais de complicação: líquido purulento, pH pleural baixo (<7,2), glicose baixa (<60 mg/dL), LDH elevado, cultura/Gram positivos ou imagem com grande coleção ou loculações. Nessas situações, a simples punção diagnóstica e terapêutica tem efeito temporário; o objetivo real é drenar de forma contínua para permitir reexpansão pulmonar, evitar retenção de secreção e controlar foco infeccioso. A drenagem pleural por tubo (com ou sem fibrinolítico quando loculações) é a estratégia indicada quando há derrame volumoso, persistente ou complicado, especialmente se há comprometimento ventilatório. Trocar antibiótico sem esvaziar espaço pleural não resolve a fonte de infecção. CPAP não trata coleções pleurais e pode até piorar hiperdistensão em pacientes frágeis. Fique ligado: a decisão também leva em conta estado geral do paciente e riscos do procedimento, mas, no fim das contas, derrame pleural complicado = drenar.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir toracocentese várias vezes é uma medida paliativa. Toracocentese é boa para diagnóstico e alívio sintomático pontual, mas não substitui drenagem contínua quando há grande volume, persistência do derrame ou características bioquímicas de derrame complicado. Além disso, múltiplas punções aumentam risco de trauma e pneumotórax sem garantir reexpansão completa do pulmão.

Alternativa B: CORRETA. Drenagem pleural por cateter torácico é a conduta de escolha diante de derrame parapneumônico volumoso, persistente ou complicado. Permite esvaziamento contínuo, melhora da mecânica ventilatória, coleta seriada de líquido para cultura e, quando necessário, possibilidade de instilação de fibrinolítico para tratar loculações. É o manejo que associa controle local da infecção à melhora clínica e radiológica.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar apenas o antibiótico não resolve um foco séptico confinado ao espaço pleural quando há coleção significativa. Antibiótico é essencial, mas combinado à drenagem. Só trocar drogas, sem abordar a coleção, tende a falhar porque o líquido pleural atua como meio de cultura protegido com pouca penetração antimicrobiana.

Alternativa D: INCORRETA. CPAP é suporte ventilatório que pode melhorar oxigenação, mas não trata uma coleção pleural. Não substitui a necessidade de esvaziamento quando o problema é mecânico e localizado no espaço pleural; além disso, em pacientes idosos fragilizados, pode trazer desconforto e complicações sem benefício sobre o derrame.

Resposta: Alternativa B