Dica do autor: Melena é sinal clássico de hemorragia digestiva alta: fezes negras, pastosas e com odor forte indicam hemoglobina digerida pelo trânsito intestinal, o que geralmente significa sangramento proximal ao ligamento de Treitz. Na prática clínica o pulo do gato é identificar fatores precipitantes — e aqui a história de uso recente de diclofenaco aponta direto para lesão péptica induzida por anti-inflamatório não esteroidal. Os AINEs lesam a mucosa gástrica por inibição da COX-1 (queda de prostaglandinas protetoras), além de efeito tópico, facilitando ulceração e sangramento. Abordagem imediata: estabilizar (vias, acesso venoso, hemograma, reposição volêmica e transfusão conforme necessidade), interromper o AINE, iniciar inibidor de bomba de prótons em dose alta (idealmente via venosa em sangramentos ativos) e realizar endoscopia alta em janela precoce (até 24 horas, mais urgente se instabilidade ou sangramento ativo) para diagnóstico e terapêutica endoscópica (clips, adrenalina, coagulação). Drogas vasoconstritoras como terlipressina são reservadas para hemorragia varicosa por hipertensão portal — não é o caso típico de AINE. Fique ligado também na investigação e tratamento da infecção por H. pylori quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Embora descreva hemorragia digestiva alta, sugere terlipressina como conduta inicial além de endoscopia. Terlipressina é indicada principalmente em sangramento por varizes esofagogástricas (hipertensão portal). Nesta paciente, o fator precipitante mais provável é AINE, não doença hepática crônica com varizes; portanto o uso rotineiro de terlipressina estaria fora de lugar. A conduta correta envolve PPI e endoscopia.

Alternativa B: CORRETA. Hemorragia digestiva alta é a hipótese mais provável diante de melena. O principal fator de risco nesta paciente é o uso recente de anti-inflamatório (diclofenaco), que predispõe a úlcera péptica sangrante. A melhor conduta inicial inclui suspensão do AINE, estabilização hemodinâmica e início de inibidor de bomba de prótons (omeprazol) — preferencialmente em dose elevada/IV se sangramento ativo — seguido de endoscopia digestiva alta em tempo adequado para diagnóstico e possível terapia endoscópica.

Alternativa C: INCORRETA. Novamente acerta o diagnóstico de hemorragia digestiva alta e a conduta com omeprazol e endoscopia, mas erra ao eleger o tabagismo como principal fator de risco. Fumar é um fator de risco para doença ulcerosa péptica e para pior cicatrização, mas no contexto desta paciente o fator precipitante mais direto e relevante é o uso recente de AINEs, que têm efeito muito mais potente na etiologia de sangramentos gástricos.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma hemorragia digestiva baixa e propõe sulfassalazina e colonoscopia. Melena orienta para fonte alta; hemorragia digestiva baixa costuma cursar com rectorragia ou fezes frescas. Sulfassalazina não é tratamento de escolha para hemorragia digestiva; é usada em doença inflamatória intestinal, que não é a hipótese principal aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Também incorreta: classifica como hemorragia digestiva baixa e relaciona hipertensão arterial como principal fator de risco, além de indicar captopril. Hipertensão arterial sistêmica não é fator causal de sangramento gastrointestinal, e captopril não tem papel no manejo de hemorragia digestiva. Errado em diagnóstico, fator de risco e conduta.

Resposta: Alternativa B