Dica do autor: O raciocínio clínico na amenorreia secundária tem dois passos rápidos: primeiro excluir gravidez e, a seguir, buscar causas comuns e tratáveis. As duas dosagens que você tem que "bater o olho" logo após o beta‑hCG são a prolactina e o TSH. Hipertrofia de prolactina (por microadenoma, drogas, hipotireoidismo) reduz GnRH e bloqueia a ovulação; já o hipotireoidismo pode elevar TRH e indiretamente aumentar prolactina. A sequência a seguir depende desses exames: se normais, investigam‑se fatores gonadais (FSH/estradiol) para suspeita de falência ovariana precoce ou reserva diminuída; ultrassom pélvico serve para avaliar utero/ovários e sinais de síndrome dos ovários policísticos ou lesões anatômicas; o teste de progesterona (p.ex. medroxiprogesterona por 5–10 dias) é um teste funcional que avalia se há estrogênio suficiente e um endométrio responsivo — um sangramento por retirada indica anovulação com estrogênio presente (ex.: SOP), enquanto ausência de sangramento aponta para baixo estímulo estrogênico, obstrução do canal ou falência ovariana. Em resumo: comece por beta‑hCG, prolactina e TSH; daí vá para FSH/estradiol, ultrassom e testes funcionais conforme a suspeita clínica.

Alternativa A: CORRETA. É justamente essa a conduta inicial recomendada. Após excluir gravidez, as causas endocrinológicas mais freqüentes e reversíveis — hiperprolactinemia e disfunção tireoidiana — devem ser pesquisadas primeiro porque são comuns e tratáveis. Prolactina elevada suprime GnRH e causa amenorreia e a alteração tireoidiana pode tanto causar amenorreia direta quanto elevar a prolactina. Por isso faz sentido iniciar por essas dosagens.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassom pélvico e dosagem de FSH/LH são úteis, mas não são os primeiros exames de rotina imediatos depois do beta‑hCG. O FSH é mais indicado quando se suspeita de falência ovariana (especialmente se a paciente for jovem com amenorreia persistente), e o ultrassom é pedido para avaliar anatomia ou achados sugestivos de SOP. Antes disso, porém, devemos excluir prolactina e TSH alterados, causas mais comuns e de fácil manejo inicial.

Alternativa C: INCORRETA. O teste de progesterona (prova de retirada) é um teste funcional para verificar se há estrogênio suficiente e endométrio responsivo, não um exame indicado especificamente "caso o FSH venha elevado". Se o FSH estiver elevado, a hipótese é de falência ovariana (baixa produção estrogênica); aí a prova de progesterona tende a ser negativa e não é o passo diagnóstico-chave — antes disso confirmamos a elevação do FSH/baixos níveis de estradiol e repetimos em laboratório, além de investigar causas de insuficiência ovariana. Portanto a frase está equivocada na lógica temporal e de indicação.

Alternativa D: INCORRETA. Uma prova de progesterona positiva (ou seja, sangramento por retirada) na verdade afasta a falência ovariana: significa que havia estrogênio suficiente e endométrio capaz de sangrar, portanto é mais compatível com anovulação (ex.: SOP). A falência ovariana precoce costuma apresentar níveis elevados de FSH, estradiol baixo e ausência de sangramento na prova de progesterona.

Resposta: Alternativa A