Dica do autor: No choque metabólico do diabetes tipo 1 — ou DKA — o pulo do gato é priorizar reposição volêmica, correção de eletrólitos e insulina na sequência adequada. Primeiro, líquido isotônico para restaurar perfusão e reverter a hipovolemia; depois, iniciar insulinoterapia para interromper a cetogênese e reduzir a hiperglicemia, mas sempre com atenção ao potássio: a administração de insulina desloca potássio para o interior das células e pode precipitar hipocalemia potencialmente fatal. Quando o potássio sérico for 5,5 mEq/L, a reposição é adiada e o potássio monitorado. Outro ponto prático: quando a glicemia atinge ≈200–250 mg/dL, adiciona-se glicose (Soro glicosado 5–10%) para permitir continuidade da insulinoterapia até a resolução da cetonemia/anion gap, evitando hipoglicemia. Monitorização contínua (glicemia capilar, eletrólitos, função renal, sinais vitais) e correção gradual do bicarbonato só em casos estritos (pH <6,9) são princípios essenciais. No fim das contas, tratar DKA é um equilíbrio: hidratar, repor K+ quando necessário, insulinizar e só suspender a glicoinsulinoterapia quando a cetose estiver resolvida e a paciente capaz de voltar à via oral.

Alternativa A: INCORRETA. Dar apenas reposição volêmica e insulinoterapia até negativação da cetonemia sem repor potássio é perigoso. Nesta paciente o potássio sérico está em 3,5 mEq/L — valor baixo-limítro: a insulina irá reduzir ainda mais o potássio plasmático, podendo causar arritmias. As diretrizes recomendam reposição de potássio quando K estiver entre 3,3 e 5,5 mEq/L concomitantemente ao início da insulina. Ou seja, esta conduta omite um passo crítico.

Alternativa B: CORRETA. Reposição volêmica com cristaloide, início de insulinoterapia com reposição parenteral de potássio até glicemia sérica = 250 mg/dL, mantendo glicoinsulinoterapia até negativação da cetonemia é a melhor opção. Explica-se: primeiro corre-se volume (restaurar volemia e perfusão renal), em seguida inicia-se insulina endovenosa (infusão contínua) e repõe-se potássio porque o valor de 3,5 mEq/L demanda reposição concomitante. Ao redor de 200–250 mg/dL há de se acrescentar glicose para continuar a insulinoterapia até a resolução da cetose/anion gap, evitando hipoglicemia. Essa sequência minimiza riscos eletrolíticos e encerra o ciclo de cetogênese de forma segura.

Alternativa C: INCORRETA. Igual à B, exceto pela ausência de reposição parenteral de potássio. Como já explicado, não repor K+ quando o valor está baixo-limítro (3,5 mEq/L) é erro: a insulina vai agravar a hipocalemia. A única exceção seria K >5,5 mEq/L, o que não é o caso. Portanto esta alternativa é inapropriada e potencialmente perigosa.

Alternativa D: INCORRETA. A proposta de manter insulinoterapia até glicemia = 180 mg/dL está fora do alvo prático. O ponto em que se adiciona glicose costuma ser quando a glicemia chega a 200–250 mg/dL para permitir continuidade segura da insulina até resolução da cetose; interromper ou reduzir glicose em 180 mg/dL aumenta risco de hipoglicemia se não houver ajuste fino. Além disso, a alternativa não aborda a reposição de potássio necessária nesta paciente, o que a torna inadequada.

Resposta: Alternativa B