Dica do autor: A pielonefrite aguda é uma infecção do trato urinário superior que se manifesta clinicamente por febre, calafrios, náuseas/vômitos e dor lombar ou em região de ângulo costovertebral; a presença de sensibilidade à percussão lombar (sinal de Giordano) fortalece o diagnóstico. No quadro agudo, o exame de urina tipo I (EAS) pode mostrar leucocitúria e esterases leucocitárias positivas mesmo com nitrito negativo — o nitrito só se torna positivo quando há bactérias que reduzem nitrato a nitrito e retêm-se tempo suficiente na bexiga, portanto um nitrito negativo NÃO exclui infecção. Células epiteliais aumentadas podem sugerir contaminação, mas não anulam achados clínicos e laboratoriais de inflamação. O pulo do gato é integrar clínica e exame: paciente com febre, calafrios, vômitos e dor lombar unilateral + leucocitúria/esterase positiva = pielonefrite até prova em contrário. Fique ligado: em doentes com vômitos intensos, hipotensão, intolerância oral ou quadro sistêmico importante, o tratamento empírico deve ser iniciado por via venosa imediatamente, após coleta de urocultura (e hemoculturas se houver febre significativa), sem aguardar o resultado. A escolha do antimicrobiano empírico depende da gravidade, perfil local de sensibilidade e comorbidades; fluoroquinolonas endovenosas (ou cefalosporinas de 3ª geração/aminoglicosídeos conforme cenário) são opções válidas para início hospitalar, com ajuste posterior pelo antibiograma.

Alternativa A: INCORRETA. Embora uma cefalosporina oral possa ser usada em episódios não complicados e quando o paciente tolera via oral, aqui a paciente apresenta vômitos e sinais sistêmicos (febre e calafrios) e dor lombar significativa, o que sugere necessidade de manejo parenteral inicial. Além disso, o enunciado descreve EAS compatível com ITU superior; portanto afirmar que se deve iniciar cefalosporina oral imediatamente não é a conduta mais adequada no contexto apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar de haver 10 células epiteliais por campo, o que pode indicar contaminação, os achados de leucócitos no sedimento, esterases leucocitárias positivas e a correlação clínica com febre, calafrios e dor lombar tornam improvável que seja apenas amostra contaminada. Além disso, a paciente tem vômitos, o que pode impedir terapia oral; iniciar quinolona por via oral sem avaliar tolerância ou necessidade de via venosa é inadequado. O correto é colher urocultura antes de antibiótico, mas não atrasar a terapia empírica endovenosa quando indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Descartar pielonefrite aqui é um erro: o conjunto clínico (febre, calafrios, náuseas/vômitos, dor lombar e sensibilidade à percussão lombar) é típico de ITU alta. Embora sempre devamos considerar diagnósticos diferenciais para dor lombar, afirmar que não é pielonefrite e apenas investigar outra causa subestima os sinais sistêmicos presentes e poderia atrasar tratamento necessário.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa reconhece corretamente que o EAS não exclui o diagnóstico de pielonefrite e que, diante do quadro sistêmico com vômitos e dor lombar importante, o manejo apropriado é iniciar antibioticoterapia empírica por via venosa sem demora. Fluoroquinolonas IV (ou outras opções endovenosas conforme contexto local) são escolhas aceitáveis para início, lembrando sempre de coletar urocultura (e hemoculturas se houver febre importante) antes da administração, e ajustar a terapia conforme o resultado do antibiograma.

Alternativa E: INCORRETA. Esta alternativa é idêntica à D em conteúdo, mas num teste objetivo apenas uma opção deve ser apontada como correta; além disso, repetição não altera a interpretação clínica. Portanto, dentro do formato da questão, E não é a alternativa a ser escolhida.

Resposta: Alternativa D