Dica do autor: O pulo do gato para interpretar ascite é dominar o Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA/SAAG). Ele é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica; um GASA ≥ 1,1 g/dL indica presença de hipertensão portal como mecanismo gerador do derrame (sinusoidal/portal ou pós-sinusoidal). A segunda chave é a concentração proteica do líquido: ascites com proteína total > 2,5 g/dL aponta para processos em que a pressão hidrostática elevada atua sobre um leito capilar relativamente íntegro — típico da insuficiência cardíaca, pericardite constritiva e trombose de veia porta/veias supra-hepáticas. Já ascites de cirrose costuma ter GASA elevado, mas proteína baixa (< 2,5 g/dL), porque na cirrose crônica há perda da capacidade de retenção proteica pelo fígado e alterações sinusoides que produzem um transsudato mais pobre em proteínas. Em contrapartida, causas não hipertensivas (neoplasia peritoneal, tuberculose, pancreatite, síndrome nefrótica) costumam apresentar GASA 2,5 g/dL = olhe com muita atenção para causa cardíaca (ou pós-sinusoidal).

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome nefrótica causa ascite por diminuição da pressão oncótica plasmática (hipoalbuminemia), portanto o GASA costuma ser < 1,1 g/dL (não hipertensivo). Além disso, o líquido é geralmente pobre em proteínas ( 2,5 g/dL não combina com síndrome nefrótica.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva produz aumento importante da pressão hidrostática venosa sistêmica e sinusoide hepática, gerando ascite com GASA ≥ 1,1 g/dL. Como os capilares hepáticos permanecem relativamente intactos, o líquido transudado contém mais proteína (> 2,5 g/dL). Clinicamente espera-se sinais de sobrecarga volêmica (edema periférico, turgência jugular, hepatomegalia), BNP elevado e melhoria com tratamento diurético/reversão da congestão — tudo compatível com este perfil laboratorial.

Alternativa C: INCORRETA. Cirrose leva a GASA ≥ 1,1 g/dL por hipertensão portal, mas tipicamente o líquido ascítico é pobre em proteínas ( 2,5 g/dL afasta o padrão clássico de ascite cirrótica, tornando a cirrose menos provável como principal hipótese neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinomatose peritoneal costuma gerar ascite por aumento da permeabilidade peritoneal e produção local de líquido — o GASA normalmente é < 1,1 g/dL (não hipertensivo) e as proteínas são frequentemente elevadas. No caso apresentado o GASA é alto (1,2 g/dL), o que aponta para hipertensão portal/venosa e não para o padrão típico de carcinomatose.

Alternativa E: INCORRETA. Fístula biliar (bile ascites) é rara e caracterizada pela presença de bilirrubina no líquido ascítico, coloração/bilirrubina elevados e quadro clínico de trauma/iatrogenia; o perfil de GASA e proteínas não é tipicamente usado como marcador diagnóstico primário. Além disso, o GASA elevado com proteínas > 2,5 g/dL não é sugestivo de fístula biliar isolada.

Resposta: Alternativa B