Dica do autor: A tempestade tireoidiana é uma descompensação aguda e potencialmente fatal do hipertireoidismo, geralmente precipitada por interrupção de terapia antitireoidiana, cirurgia, infecção ou estresse. O pulo do gato é bater o olho na tríade: sinais de hiperatividade adrenérgica (taquicardia, agitação, arritmias), febre e disfunção de múltiplos órgãos (insuficiência cardíaca, alteração do sensorium, insuficiência respiratória). Na prática clínica, pacientes com doença de Graves que param o metimazol ficam com níveis elevados de T3/T4, e isso pode evoluir para quadro sistêmico com fibrilação atrial de alta resposta, febre moderada a alta, hipotensão relativa e agitação psicomotora — justamente o que temos aqui. O diagnóstico é clínico; exames (TSH suprimido, T4/T3 elevados) confirmam, mas a urgência é reconhecer e iniciar tratamento: betabloqueador (propranolol preferido por também reduzir conversão periférica de T4 em T3), antitireoidianos (metimazol ou propiltiouracil dependendo do caso), iodeto (após iniciar o antitireoidiano), glicocorticoide e medidas de suporte (controle de ritmo, fluidos, controle da febre). No fim das contas, bater o olho e saber diferenciar tempestade tireoidiana de outras emergências (TEP, SCA, feocromocitoma, dissecção) salva tempo e vida.

Alternativa A: CORRETA. Corresponde ao diagnóstico mais provável. História de doença de Graves com uso irregular de metimazol é o fator precipitante clássico. A combinação de febre, taquicardia com fibrilação atrial de alta resposta, disníea, agitação e hipotensão relativa é típica de tempestade tireoidiana. Exames cardíacos e marcadores normais não afastam o diagnóstico, porque a arritmia e a hipermetabolia são manifestações típicas sem necessariamente haver lesão miocárdica ou tromboembolia.

Alternativa B: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar causa início súbito de dispneia, taquicardia e pode cursar com hipotensão, porém costuma haver dor pleurítica, hipoxemia, dessaturação e o dímero-D geralmente está elevado (embora não seja específico). Além disso, a febre baixa é possível, mas a agitação psicomotora isolada e a fibrilação atrial com antecedente de descontinuação de antitireoidiano apontam mais para tempestade tireoidiana. O ecocardiograma e o dímero-D normais tornam o TEP menos provável no contexto apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Dissecção de carótida (ou de aorta com extensão carotídea) costuma apresentar dor torácica/ cervical intensa, assimetria de pulsos, déficits neurológicos focais ou síncope. Não é típica a presença de febre, e a arritmia isolada como fibrilação atrial sem sinais neurológicos locais não é compatível. O quadro do enunciado não traz achados neurológicos ou dor compatível, portanto dissecção é pouco provável.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome coronariana aguda pode causar dispneia, taquicardia e hipotensão, e troponina normal inicialmente não exclui isquemia, mas o ECG aqui não mostrou alterações isquêmicas relevantes e o ecocardiograma estava normal. Além disso, a febre e a agitação psicomotora acompanhando fibrilação atrial em paciente com história de terapia antitireoidiana irregular casam muito mais com tempestade tireoidiana do que com SCA típico.

Alternativa E: INCORRETA. Feocromocitoma provoca crises adrenérgicas com hipertensão paroxística, cefaleia, sudorese e palpitações; pode haver arritmias, mas o quadro clássico é de hipertensão severa, não hipotensão relativa. Febre não é um marcador central do feocromocitoma, e a história de doença de Graves com suspensão de metimazol é o elo causal mais plausível para o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa A