Dica do autor: Em acidente vascular cerebral isquêmico o objetivo é restaurar o fluxo o mais rápido possível para salvar o tecido cerebral em risco. Existem duas frentes: trombólise sistêmica (principalmente com alteplase) e terapias endovasculares (trombectomia mecânica). A trombólise endovenosa tem janela terapêutica curta (maior benefício até 4,5 horas, com critérios e contraindicações bem definidos) e é contraindicada em situações com alto risco de sangramento ativo. A trombectomia mecânica com dispositivos modernos é indicada para oclusões de grandes vasos intracranianos (carótida terminal, artéria cerebral média proximal), sendo eficaz mesmo quando a trombólise não pode ser feita ou quando esta falha. Importante: idade isolada não é contraindicação absoluta; avaliação da imagem (penumbra vs núcleo infarctado) e estado clínico é que definem elegibilidade. Anticoagulação ou combinação de alteplase com heparina não são estratégias de rotina por aumentarem sangramento. Streptoquinase não é utilizada na prática atual por risco hemorrágico e por não oferecer benefício comprovado em AVC isquêmico. No fim das contas, a escolha entre as modalidades depende do tempo, do vaso ocluído, das contraindicações à trombólise e da imagem cerebral — o pulo do gato é bater o olho na tomografia/angio e saber se há grande vaso ocluído com tecido recuperável.

Alternativa A: INCORRETA. Evitar terapia endovascular apenas pela idade (>75 anos) é postura equivocada. Estudos e prática clínica mostram benefício da trombectomia em pacientes idosos com oclusão de grande vaso quando há tecido cerebral recuperável; embora o risco de complicações aumente com a idade, a relação benefício/risco frequentemente favorece a intervenção. A decisão deve ser individualizada com base em imagem, escala neurológica e comorbidades, não por um corte etário rígido.

Alternativa B: INCORRETA. A associação de alteplase com heparina endovenosa não é recomendada. Combinar trombólise sistêmica com anticoagulação aumenta marcadamente o risco de hemorragia intracraniana e sistêmica, sem ganho comprovado em desfechos neurológicos; por isso, anticoagulação plena é evitada nas primeiras 24 horas após trombólise. Heparina pode ser considerada em situações muito específicas após avaliação, mas não como rotina concomitante à alteplase.

Alternativa C: CORRETA. A terapia endovascular é uma opção importante quando a trombólise sistêmica é contraindicada (por exemplo, sangramento ativo, cirurgia recente, uso de anticoagulante com índice de risco elevado), ou quando há oclusão de grande vaso passível de remoção mecânica. A trombectomia é especialmente indicada em pacientes com oclusão de troncos proximais e com déficit neurológico significativo, podendo ser realizada fora da janela de 4,5 horas em casos selecionados com imagem demonstrando penumbra viável.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmativa de ineficácia da terapia endovascular por altas taxas de trombose de stent não corresponde à prática atual. Com dispositivos modernos (trombectomias por stent-retriever e aspiração) e técnica adequada, a recanalização e os desfechos melhoraram significativamente. A trombectomia demonstrou redução de incapacidade em oclusões de grande vaso; complicações existem, mas não invalidam a eficácia global da técnica.

Alternativa E: INCORRETA. A estreptoquinase não é utilizada como tratamento trombolítico no AVC isquêmico atualmente. Além de eficácia insuficiente nos estudos, apresenta elevado risco de hemorragia e reações imunológicas; não há indicação de reservar estreptoquinase para pacientes com escore NIHSS baixo. Para pacientes com déficit leve (NIHSS <5) costuma-se avaliar risco/benefício da trombólise sistêmica, e em muitos casos opta-se por manejo conservador ou dependente da evolução, mas jamais com estreptoquinase.

Resposta: Alternativa C