Dica do autor: Em um quadro de hiponatremia hipovolêmica, o pulo do gato é olhar o sódio urinário. Quando o rim está funcionando e tenta corrigir a perda de volume, ele segura sódio ao máximo — logo, o Na+ urinário fica baixo (20–30 mmol/L) indicam perda renal de sódio (uso de diurético, falha mineralocorticoide, nefrite, etc.). Fique ligado também na diferença entre hipovolemia verdadeira (perda de volume total) e estados hipervolêmicos com hiponatremia dilucional (cirrose, IC descompensada), que apresentam baixa excreção urinária de sódio por retenção renal, mas clínicamente o exame físico mostra edema e sinais de excesso de volume. No fim das contas, Na+ urinário <20 numa hipovolemia é classicamente extrarrenal — diarréia é o exemplo prototípico.

Alternativa A: INCORRETA. Deficiência de mineralocorticoides (como na doença de Addison) provoca perda renal de sódio por redução da ação da aldosterona; por isso o Na+ urinário costuma estar alto, não baixo. Além disso, nesses casos há hipercalemia e perda de bicarbonato — o padrão é hiponatremia hipovolêmica com alcalose/acidose e Na+ urinário elevado, refletindo perda renal direta. Logo, não casaria com Na+ urinário <20 mmol/L.

Alternativa B: INCORRETA. Excesso de diuréticos leva a perda renal de sódio; mesmo que o paciente esteja hipovolêmico, o rim não consegue reter sódio devido ao efeito do diurético, então o Na+ urinário normalmente estará aumentado (>20 mmol/L). Atenção: se a amostra urinária for colhida muito tempo após o uso ou for uma fase de recuperação, os valores podem variar, mas em regra diurético = natriurese elevada.

Alternativa C: INCORRETA. Cirrose causa retenção renal de sódio por diminuição da perfusão efetiva (ativação do SRAA e sistema simpático), levando a Na+ urinário baixo — porém a cirrose produz um quadro hipervolêmico com edema e ascite, não hipovolêmico. Ou seja, embora o Na+ urinário possa ser <20, o contexto é de excesso de volume efetivo reduzido, e não hipovolemia verdadeira por perdas extrarrenais. Portanto, não é a melhor explicação para hiponatremia hipovolêmica com Na+ urinário <20.

Alternativa D: CORRETA. Diarréia é o exemplo clínico clássico de perda extrarrenal de sódio e água. Com perdas intestinais isotônicas o organismo perde volume e o rim responde retendo sódio, resultando em Na+ urinário baixo (<20 mmol/L). Esse padrão casa com hiponatremia hipovolêmica por perdas gastrointestinais — por isso, bater o olho: Na+ urinário baixo = perda extrarrenal (diarréia, vômito, sudorese, fístula intestinal).

Resposta: Alternativa D