Dica do autor: O quadro clínico descreve hipertireoidismo sintomático em paciente idosa com doença coronariana. O pulo do gato aqui é lembrar que, antes de qualquer terapia definitiva, precisamos controlar os sintomas e diminuir o risco cardiovascular. Bloqueadores beta (preferencialmente beta-1 seletivos) são essenciais para reduzir taquicardia, isquemia e tremor; os antitireoidianos de síntese (metimazol ou propiltiouracil) são usados para controlar a produção hormonal e, quando bem estabelecidos, permitem tornar o paciente eutireoideo. A iodoterapia (I-131) é uma boa opção definitiva em muitos casos de hipertireoidismo, mas não é indicada como primeira medida em pacientes com doença cardíaca ativa ou sintomática, porque pode causar piora transitória do hipertiroidismo e leva tempo para fazer efeito — ou seja, não é a melhor escolha “nesse momento”. O iodeto de potássio tem papel temporário para reduzir a liberação hormonal em situações agudas (ex.: crise tireotóxica ou preparo cirúrgico), e o propiltiouracil tem vantagem em situações de tempestade tireotóxica por também inibir a conversão periférica de T4 em T3. No fim das contas, o manejo imediato deve priorizar estabilização clínica (beta-bloqueador) e controle da síntese hormonal com drogas antitireoidianas, deixando a iodoterapia para um momento em que o paciente esteja eutireoideo e o risco cardiovascular controlado.

Alternativa A: INCORRETA. Propiltiouracil (PTU) é uma opção adequada nesse momento para controlar a produção de hormônio tireoidiano, especialmente se houver necessidade de ação rápida ou em tempestade tireotóxica, porque além de inibir a organificação e acoplamento, também reduz a conversão periférica de T4 em T3. Tem maior risco de hepatotoxicidade que o metimazol, por isso não é a escolha de longo prazo preferida em todos os pacientes, mas como medida inicial para reduzir a secreção hormonal é uma opção válida.

Alternativa B: CORRETA. Iodoterapia (I-131) não seria uma boa opção nesse momento. Em pacientes sintomáticos com doença coronariana ativa ou com sinais importantes de tireotoxicose, a radioiodoterapia pode levar a piora transitória do hipertiroidismo antes de produzir efeito definitivo, e leva semanas a meses para normalizar os níveis hormonais. Por isso, não é recomendada como primeira medida em quem precisa de controle rápido ou tem alto risco cardiovascular; primeiro deve-se tornar o paciente eutireoideo com antitireoidianos e suporte (beta-bloqueador), e só então pensar em I-131 como tratamento definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Atenolol é uma boa opção imediata para controlar sintomas adrenérgicos (taquicardia, tremor, ansiedade) e para reduzir risco isquêmico em paciente com doença coronariana. Beta-bloqueadores cardioseletivos são preferíveis em pacientes com doença cardíaca; além disso, controlam a conversão periférica indiretamente ao reduzir sintomas. Portanto, é uma conduta recomendada no manejo agudo.

Alternativa D: INCORRETA. Metimazol (carbimazol na prática, que vira metimazol) é a droga de escolha na maioria dos casos de hipertireoidismo para controle da produção hormonal a médio/longo prazo. Tem perfil de segurança melhor que PTU em uso prolongado (menor hepatotoxicidade), e é adequada como tratamento inicial para estabilizar a paciente antes de qualquer terapia definitiva. Logo, é uma opção apropriada agora.

Alternativa E: INCORRETA. Iodeto de potássio tem papel como terapia adjuvante de curta duração para reduzir rapidamente a liberação de hormônio (efeito Wolff–Chaikoff) em situações agudas, preparação pré-operatória ou em tempestade tireotóxica. Não é tratamento definitivo, mas pode ser extremamente útil “nesse momento” para controlar a tireotoxicose enquanto se institui antitireoidiano e suporte, sendo portanto uma opção aceitável no manejo inicial.

Resposta: Alternativa B