Dica do autor: Tosse crônica é aquela que persiste por mais de 8 semanas em adultos. O pulo do gato é lembrar das causas mais comuns: síndrome do trato respiratório superior (gotejamento pós-nasal), refluxo gastroesofágico, asma e, muito importante, efeitos adversos de medicamentos — especialmente inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). A tosse por IECA costuma ser seca, persistente, pode surgir dias, semanas ou até meses após o início do tratamento e não responde a broncodilatadores. O mecanismo envolve acúmulo de bradicinina e substâncias vasoativas nas vias aéreas, levando a hipersensibilidade do reflexo da tosse. Na prática clínica, ao identificar um paciente com tosse crônica sem sinais locais óbvios, a primeira atitude é revisar medicamentos. Suspender o IECA e substituir por alternativa (por exemplo, um BRA) costuma resolver o problema em semanas a poucos meses. Se a tosse persistir após a retirada do IECA, aí sim avançamos com investigação: radiografia de tórax, espirometria com prova broncodilatadora, avaliação otorrinolaringológica e investigação de refluxo quando indicado. Em suma: bater o olho e saber que, em usuário de IECA com tosse seca crônica, trocar a droga é a atitude inicial mais sensata.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar endoscopia digestiva alta não é o passo inicial sem sintomas sugestivos de refluxo (p. ex., pirose, regurgitação, disfagia) ou sinal de alarme. A investigação do refluxo como causa de tosse crônica pode ser considerada, mas começa com abordagem clínica e, frequentemente, tentativa terapêutica e/ou monitorização de pH/impedanci antes da endoscopia rígida. Fazer endoscopia de imediato é excesso diante do quadro apresentado.

Alternativa B: CORRETA. Trocar o medicamento anti-hipertensivo é a conduta mais adequada aqui. O paciente usa enalapril, um IECA, e refere tosse seca crônica — quadro clássico de macroefeito adverso por IECA. A conduta é suspender o IECA e substituir por outro anti-hipertensivo, preferencialmente um antagonista do receptor de angiotensina (BRA), observando resolução da tosse. Essa medida é simples, de baixo custo e frequentemente curativa.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar espirometria só faz sentido se houver suspeita de doença obstrutiva (sinais ou sintomas de sibilância, dispneia, história de tabagismo ou de asma). Neste caso, o paciente nega tabagismo e não há história sugestiva de asma (tosse isolada, sem sibilância ou variação típica). Assim, espirometria não é o primeiro passo.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar radiografia de seios da face não é indicado na avaliação inicial de tosse seca sem sintomas nasossinusais (sepse nasal, obstrução, secreção purulenta, dor facial). Para investigar sinusopatia acredita-se mais na anamnese e exame físico; imagem de seios só quando há indicativo claro ou falha terapêutica.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever broncodilatador empiricamente não é apropriado sem evidência de broncoespasmo ou diagnóstico de asma/COPD. Além disso, tosse por IECA não melhora com broncodilatadores. Uso desnecessário expõe o paciente a efeitos adversos e atrapalha a identificação da causa real.

Resposta: Alternativa B