Dica do autor: Na púrpura trombocitopênica imune (PTI) o objetivo é equilibrar risco de sangramento e efeitos adversos do tratamento. Primeiro-line são glicocorticoides (com ou sem IGIV em crise), e muitos pacientes respondem nas primeiras semanas; alguns entram em remissão espontânea nas fases aguda/persistente. A esplenectomia é a terapia cirúrgica clássica para casos que não respondem ou dependem de esteroide, porque o baço é principal sítio de destruição plaquetária e de produção de anticorpos. Hoje em dia costuma-se adotar uma postura mais conservadora: evitar esplenectomia imediata, esperar um período (meses) para avaliar resposta e usar terapias alternativas (agonistas de TPO, rituximabe) quando indicadas. Indicações típicas incluem trombocitopenia sintomática grave ou refratária a tratamento médico, necessidade de doses tóxicas de corticosteroide para manter plaquetas, recaídas que obrigam manutenção de terapia, ou contagens muito baixas (<30.000/mm³) com resposta transitória/incompleta. Não se recomenda esplenectomia em pacientes assintomáticos com contagens moderadamente baixas (ex.: ~50.000/mm³) que não apresentam sangramento, pois o risco cirúrgico e de infecções pós-esplenectomia pode superar o benefício. Antes da cirurgia, vacinar para pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b e discutir profilaxia e riscos de trombose e infecções.

Alternativa A: INCORRETA. A esplenectomia é indicada em pacientes com trombocitopenia sintomática grave e refratária ao tratamento clínico. Se o paciente tem sangramentos significativos ou risco alto de sangramento e não responde a glicocorticoides/IGIV, a remoção esplênica é uma opção consagrada e efetiva para aumentar as plaquetas a médio/longo prazo.

Alternativa B: INCORRETA. Pacientes que só conseguem manter plaquetas por meio de doses crônicas e potencialmente tóxicas de esteroide são candidatos à esplenectomia para poupar os efeitos adversos dos corticosteroides. A cirurgia é uma estratégia de desmame/cessação de esteroide em pacientes dependentes.

Alternativa C: INCORRETA. Recaídas após tratamento inicial com glicocorticoides que levam à necessidade de terapias repetidas ou manutenção são indicação para considerar esplenectomia, sobretudo se a recaída é clinicamente relevante e compromete qualidade de vida ou segurança do paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Em pacientes com diagnóstico recente (por exemplo 3 meses) que apresentem resposta apenas transitória ou incompleta à terapia primária e mantenham plaquetas muito baixas (<30.000/mm³), a esplenectomia pode ser considerada, especialmente se houver sangramento ou risco de sangramento. Embora se prefira, quando possível, esperar para ver a evolução, a presença de plaquetopenia severa e refratariedade torna a cirurgia uma opção plausível.

Alternativa E: CORRETA. Esta é a exceção. Paciente com PTI há seis meses, assintomático e com contagem de 50.000/mm³ não costuma ter indicação de esplenectomia. Nesse cenário o manejo expectante ou vigilância, eventualmente com orientações sobre atividade e rotina de acompanhamento, é preferível, pois o benefício da remoção esplênica não compensa riscos cirúrgicos e risco infeccioso a longo prazo.

Resposta: Alternativa E