Dica do autor: O quadro descreve sangramento mucocutâneo com plaquetopenia isolada marcante (plaquetas 18.000/mm³) e exames de coagulação praticamente preservados, sem organomegalias ou citopenias associadas. Esse é o padrão clássico de púrpura trombocitopênica imune (PTI): destruição periférica de plaquetas por autoanticorpos com medula normalmente conservada. Na prática clínica o pulo do gato é reconhecer que transfusão de plaquetas não é a primeira linha em PTI a não ser que haja sangramento grave ou risco iminente de hemorragia (SNC, gastrointestinal maciço ou instabilidade hemodinâmica). O tratamento inicial imediato em adultos sintomáticos com plaquetas muito baixas é a corticoterapia (prednisona 1 mg/kg ou dexametasona em pulsos), com ou sem imunoglobulina endovenosa quando há necessidade de aumento rápido de plaquetas. O aspirado/aspiração de medula óssea tem papel diagnóstico: é indicada quando há achados atípicos (citopenias associadas, suspeita de medula hipoplásica, linfoma/leucemia, idade avançada) ou antes de terapias mais agressivas (esplenectomia, imunossupressores) para excluir outras causas. No contexto de exame de residência, bate o olho e lembra: plaquetopenia isolada + mucocutânea = PTI → iniciar corticoide. Fazer mielograma é justificável para confirmar e excluir outras doenças hematológicas quando houver dúvida ou antes de procedimentos, mas não substitui o início do tratamento em paciente com sangramento e plaquetas muito baixas.

Alternativa A: CORRETA. Realizar aspirado de medula óssea e iniciar corticoterapia é a conduta mais apropriada diante da hipótese de PTI com sangramento mucocutâneo e plaquetas <20.000/mm³. A corticoterapia é a primeira linha para controlar a destruição imunomediada e tende a elevar as plaquetas em dias; se houver necessidade de resposta rápida (sangramento ativo significativo ou risco imediato), associa-se imunoglobulina IV. O aspirado/estudo da medula é indicado para confirmar que não há infiltração medular ou outras síndromes mielodisplásicas quando o quadro for atípico ou antes de tratamentos definitivos, e no contexto de prova de residência é aceitável e recomendável documentar a medula ao investigar trombocitopenia tão intensa.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir sorologias e transfundir plaquetas imediatamente não é a melhor atitude inicial. Sorologias podem ser úteis em investigação complementar, mas não resolvem o problema agudo. Transfusão de plaquetas, na PTI, tem efeito transitório porque as plaquetas transfundidas também são destruídas pelos autoanticorpos; por isso só se transfunde em situações de sangramento grave, risco de sangramento vital ou para procedimentos urgentes. No caso apresentado há sangramento mucocutâneo, mas nenhum sinal de hemorragia massiva ou comprometimento neurológico/visceral que justifique transfusão imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Transfundir plaquetas após aspirado de medula óssea mantém o mesmo problema: a transfusão deve ser reservada para hemorragia grave ou preparo para procedimento invasivo. Fazer aspirado primeiro apenas para depois transfundir rotineiramente não é indicado. Além disso, atrasar o início da terapia que realmente tem impacto (corticosteroide ± IVIG) esperando exames pode colocar o paciente em risco se o sangramento progredir.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar provas de função hepática e iniciar reposição de plasma fresco e vitamina K não faz sentido aqui: as provas mostram coagulação preservada e o perfil clínico (ausência de icterícia, hepatomegalia, alterações hematológicas) não sugere coagulopatia por doença hepática ou déficit de fatores de vitamina K. Reposição de plasma/vitamina K é indicada em coagulopatia por fatores de coagulação (TP/PT prolongado significativo, deficiência de vitamina K ou hepatopatia), não na trombocitopenia isolada por causas imunes.

Resposta: Alternativa A