Dica do autor: A via aérea glótica e subglótica é sustentada por cartilagem (cartilagem cricoide e anéis cartilaginosos da traqueia) na maior parte do trajeto, não sofrendo obstrução com tanta frequência. A causa mais comum de obstrução dessa região é a síndrome do crupe, um grupo de doenças que variam em localização e em etiologia, mas que cursam com obstrução inflamatória da glote, manifestando-se com estridor inspiratório, tosse ladrante, rouquidão e graus variados de desconforto respiratório, com dispneia e tiragens. Quando a doença é restrita à laringe, denomina-se laringite e se caracteriza principalmente por rouquidão e tosse ladrante. Já quando a doença compromete a laringe e a traqueia, denomina-se laringotraqueíte, apresentando também estridor inspiratório e desconforto respiratório. A questão traz três casos clínicos de obstrução de via aérea superior. Vamos analisar cada um deles.

Caso 1: O caso clínico apresentado é sugestivo de crupe viral, principal causa de estridor no pronto-socorro, responsável por 90% dos casos. Também pode ser chamada de laringite viral e se apresenta com um pródromo viral de tosse, coriza e febre por 24 a 72 horas, que evolui com início súbito de tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório que piora à noite e com agitação e choro. Em 60% dos casos, a resolução ocorre em 3 a 7 dias, mas em casos mais graves pode durar até 14 dias. A crupe viral é mais comum em crianças de 1 a 6 anos, com pico de incidência aos 18 meses, acometendo mais meninos do que meninas. Os principais agentes etiológicos implicados são os vírus parainfluenza 1, 2 e 3.

Caso 2: Caso sugestivo de traqueíte bacteriana, também chamada de crupe membranoso ou de laringotraqueobronquite membranosa, já que decorre da infecção bacteriana direta da mucosa traqueal com produção de exsudato mucopurulento e formação de membranas aderentes na traqueia, as quais causam obstrução da via aérea. Acomete principalmente crianças de até 6 anos, com predomínio no sexo masculino. A traqueíte se apresenta, após um pródromo viral, com os sintomas característicos de síndrome do crupe, como tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório, evoluindo rapidamente para insuficiência respiratória. Além disso, a criança subitamente piora, com queda do estado geral (toxemia) e febre alta. Não há resposta terapêutica com o uso de corticoide parenteral e adrenalina inalatória, medidas usualmente utilizadas para o tratamento da crupe viral. O diagnóstico de certeza é feito pela visualização da traqueia com laringoscopia, que evidencia exsudato purulento e fétido (exatamente conforme descrito), de fácil remoção e sem hemorragia, que pode ser encaminhado para cultura para identificação etiológica. O principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus.

Caso 3: O quadro clínico descrito é sugestivo de epiglotite, um diagnóstico diferencial de obstrução infecciosa das vias aéreas superiores, mas que não caracteriza a síndrome do crupe, já que acomete a epiglote e os tecidos supraglóticos (sendo por isso mais corretamente chamada de supraglotite). Apresenta-se com início súbito de disfagia, engasgo, salivação, ansiedade e febre alta de até 40°C, com evolução rápida para toxemia e insuficiência respiratória. Pode cursar com estridor inspiratório, mas não ocorre tosse ladrante ou rouquidão, pois não há comprometimento de laringe. A criança assume uma posição que auxilia na manutenção da via aérea pérvia, chamada de posição de tripé, com o corpo inclinado para a frente e apoiado nos braços, hiperextensão do pescoço, protrusão do queixo e língua para fora. O principal agente etiológico é o H. influenzae b, mas vale dizer que sua incidência reduziu exponencialmente após a instituição da vacinação universal contra esse agente.

Portanto, a ordem correta é: 3-1-2.

Resposta: Alternativa C.