Dica do autor: O quadro descrito é de abdome agudo perfurativo, muito provavelmente por perfuração de úlcera péptica, dado o início súbito de dor epigástrica intensa irradiada para o dorso, a presença de defesa involuntária difusa e, sobretudo, o achado de ar livre subdiafragmático na radiografia. Esse achado radiológico indica pneumoperitônio, que, no contexto clínico apresentado, deve ser interpretado como sinal de perfuração de víscera oca até prova em contrário.

A perfuração digestiva leva rapidamente à contaminação da cavidade peritoneal, com inflamação intensa, risco de sepse e deterioração hemodinâmica. Por isso, a conduta adequada não é observação prolongada nem tratamento exclusivamente clínico. O manejo inicial deve incluir reposição volêmica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, antibioticoterapia de amplo espectro, analgesia, jejum e preparo para abordagem cirúrgica de urgência.

Elementos centrais do caso:

• Dor abdominal súbita e intensa, compatível com perfuração.
• Defesa involuntária difusa, sugerindo irritação peritoneal.
• Ar livre subdiafragmático, achado clássico de pneumoperitônio.
• Taquicardia e febre, reforçando gravidade do quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidores de bomba de prótons e observação são insuficientes diante de quadro compatível com perfuração de víscera oca e sinais de peritonite.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia pode ser útil em situações selecionadas, mas aqui o diagnóstico de abdome perfurativo já está fortemente sustentado pelo quadro clínico e pelo pneumoperitônio na radiografia, sem justificativa para retardar a abordagem definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. Não se deve tentar manejo clínico por 48 horas em paciente com peritonite e evidência de ar livre subdiafragmático.

Alternativa D: CORRETA. A conduta mais adequada é indicação de cirurgia emergencial após reposição volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro.

Resposta: Alternativa D