Dica do autor: A porfiria cutânea tarda (PCT) é a causa mais comum de fotossensibilidade com bolhas na vida adulta. O problema central é a deficiência da enzima uroporfirinogênio descarboxilase, levando ao acúmulo de porfirinas fotoativas na pele e no fígado. Clinicamente o pulo do gato é bater o olho: couro cabeludo e dorso das mãos expostos ao sol evoluem com fragilidade cutânea, bolhas tensas que rompem facilmente, erosões que cicatrizam formando atrofia e hipopigmentação/hiperpigmentação, além de hipertricose facial ou em regiões expostas. É típica a associação com hepatopatia (hepatite C, abuso de álcool, hepatopatia por depósito de ferro, uso de estrogênio podem ser fatores precipitantes). O diagnóstico é laboratorial — níveis aumentados de uroporfirinas urinárias e plasmáticas, com exame de fluorescência — e o tratamento visa remoção dos fatores precipitantes, flebotomia seriada (reduz ferro hepático) ou hidroxicloroquina em baixa dose, além de proteção solar e evitar estrogênios. Em resumo: adulto com lesões bolhosas em áreas fotoexpostas, cicatrizes por rompimento, hipertricose e hepatopatia = PCT, quase que na mosca.

Alternativa A: INCORRETA. Pioderma gangrenoso causa úlceras dolorosas com bordas violáceas e subcorticais, frequentemente em membros inferiores, associadas a doenças inflamatórias ou autoimunes. Não cursa com bolhas fotoinduzidas nem com hipertricose, e a associação característica com hepatopatia crônica e porfirinas não existe. Portanto não encaixa no quadro descrito.

Alternativa B: CORRETA. Porfiria cutânea tarda reúne todos os achados: bolhas em áreas fotoexpostas (dorso das mãos, antebraços), fragilidade cutânea, cicatrizes residuais após rompimento das bolhas e hipertricose. A forte ligação com doença hepática (vírus C, álcool, hemocromatose, uso de estrogênio) confirma o diagnóstico provável. A conduta inclui confirmação por dosagem de porfirinas e manejo com flebotomia ou hidroxicloroquina em baixa dose, além de suspensão de fatores precipitantes e fotoproteção.

Alternativa C: INCORRETA. Pênfigo vulgar provoca bolhas flácidas e erosões mucocutâneas por perda de coesão entre queratinócitos (ácantólise), com presença de lesões mucosas e sinal de Nikolsky positivo. Não é fenômeno fotoinduzido nem acompanhado de hipertricose ou associação típica com hepatopatia crônica; a apresentação clínica e os achados imunopatológicos (autoanticorpos anti-desmogleína) são distintos.

Alternativa D: INCORRETA. Penfigoide bolhoso causa bolhas tensas subepidérmicas, geralmente em idades mais avançadas e com prurido intenso. Não tem a clássica sensibilidade à luz nem hipertricose, e também não explica a associação com hepatopatia como visto na questão. O padrão clínico e imunopatológico (anticorpos contra a membrana basal) difere do da PCT.

Alternativa E: INCORRETA. Líquen escleroso (escleroatrófico) costuma afetar áreas genitais e perineais com placas esbranquiçadas, afinamento da pele e prurido; raramente causa bolhas traumáticas no dorso das mãos e não apresenta hipertricose localizada nem a associação com doença hepática. O quadro clínico é bem diferente do descrito.

Resposta: Alternativa B