Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico clássico do penfigoide bolhoso: paciente idoso com prurido intenso, placas eritemato‑edematosas que dão lugar a bolhas tensas, de conteúdo seroso, que demoram dias para romper e predominam em tronco e pregas (axilas, virilha, abdome). Trata‑se de uma doença autoimune subepidérmica: o clivagem ocorre abaixo da camada basal, o que explica as bolhas tensas e a preservação relativa da epiderme sobre o conteúdo. A imunofluorescência direta costuma mostrar deposição linear de IgG e/ou C3 na junção dermoepidérmica; a histologia revela bolha subepidérmica com abundantes eosinófilos. Outro detalhe que ajuda a bater o olho e saber: há associação com doenças neurológicas e demência, que mais e mais tem aparecido nas séries clínicas. No manejo, para casos extensos ou com alto impacto, corticoterapia (tópica de alta potência ou sistêmica) é a base inicial; alternativas como doxiciclina + nicotinamida e imunossupressores são usadas conforme gravidade e tolerância.

Alternativa A: CORRETA. Todos os elementos do caso favorecem penfigoide bolhoso: idade avançada, prurido proeminente, placas eritemato‑edematosas que evoluem para bolhas tensas de vários dias de duração, acometimento de tronco e pregas e ausência de lesões mucosas. A fisiopatologia subepidérmica explica as bolhas tensas e a imunofluorescência linear na junção dermoepidérmica confirma o diagnóstico. A associação com demência também fortalece a hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. O pênfigo foliáceo (inclusive a forma endêmica) é intradérmico/superficial: produz bolhas flácidas que rompem facilmente, formando crostas e erosões superficiais, tipicamente sem grande formação de bolhas tensas extensas. A imunofluorescência mostra padrão intercelular no estrato granuloso/epiderme, e a clínica costuma envolver descamação e erosões mais do que grandes bolhas tensas. Além disso, a idade e a associação com demência não são características típicas que apontem para a forma endêmica aqui.

Alternativa C: INCORRETA. O pênfigo vulgar cursa com bolhas flácidas e erosões mucosas frequentes; há sinal de Nikolsky positivo e as bolhas se rompem com facilidade, expondo superfícies erodidas dolorosas. A lesão é intraepidérmica (acantólise) com padrão intercelular de IgG na imunofluorescência. No caso apresentado há bolhas tensas que demoram a romper e ausência de lesões mucosas, o que afasta pênfigo vulgar.

Alternativa D: INCORRETA. A dermatite herpetiforme provoca intensíssimo prurido e pequenas vesículas agrupadas, geralmente em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos, nádegas) e com relação a Doença Celíaca; as lesões são pequenas, muito pruriginosas e rapidamente excoriadas, não grandes bolhas tensas como as descritas. A imunofluorescência demonstra depósitos granulares de IgA nos papilos dérmicos, e a histologia mostra microabscessos neutrofílicos na papila dérmica — quadro bem distinto do penfigoide bolhoso.

Resposta: Alternativa A