Dica do autor: O quadro descrito — pós-operatório precoce de laparotomia por ferimento de arma de fogo, grande reposição volêmica com cristaloides e hemocomponentes, seguido de hipotensão, insuficiência respiratória, oligúria e distensão abdominal — bate de cara com suspeita de hipertensão intra-abdominal evoluindo para síndrome compartimental abdominal (ACS). O pulo do gato é lembrar que ACS é uma causa reversível de falência multiorgânica: o aumento da pressão intra-abdominal compromete retorno venoso, gasto cardíaco, perfusão renal, ventilação (a complacência torácica cai, aumenta a pressão de pico) e perfusão visceral. A confirmação é feita pela mensuração da pressão intra-abdominal, preferencialmente por técnica transvesical (pressão vesical), e a definição clássica é pressão intra-abdominal persistentemente >20 mmHg com disfunção de órgão. A conduta é guiada pela gravidade: medidas não invasivas (sedação, relaxantes neuromusculares, otimização da volemia, drenagem de conteúdo intraluminal e ascítico) podem ajudar, mas nos casos com falência orgânica franca a descompressão cirúrgica (laparotomia descompressiva) é indicada sem demora. Ou seja: bater o olho e saber que, nesses pacientes ressecados e “fechados” após grande ressuscitação, medir a pressão intra-abdominal é o primeiro passo para confirmar ou excluir ACS e decidir a descompressão.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer laparotomia imediata por suspeita de peritonite fecal não é a atitude padrão aqui. Peritonite fecal costuma estar associada a sinais abdominais peritonísticos, febre, leucocitose e, muitas vezes, evidência de contaminação franca no intraoperatório ou por imagem. No caso descrito, o cenário é de falência orgânica precoce com distensão abdominal após fechamento — muito mais compatível com hipertensão intra-abdominal/ACS do que com peritonite primária. Além disso, abrir o abdome sem confirmar a indicação pode expor o paciente a riscos desnecessários; o correto é medir a pressão intra-abdominal e, se confirmada a ACS com disfunção orgânica, proceder à descompressão.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar tomografia imediatamente para descartar pancreatite aguda é inadequado e desloca o foco. Pancreatite não é a hipótese clínica mais provável no pós-operatório imediato de trauma com os achados descritos; além disso, o exame de imagem demora e não é indicado em pacientes hemodinamicamente instáveis. Aqui o tempo é precioso — é preciso medir pressão intra-abdominal à beira do leito (técnica transvesical) e tratar conforme o resultado. A tomografia pode ser útil em hemodinamicamente estáveis para diagnóstico diferencial, mas não é prioridade.

Alternativa C: INCORRETA. Instituir protocolo de transfusão maciça por suposta hipovolemia subestimada não é a melhor conduta inicial. Claro que hipovolemia deve sempre ser considerada, mas o paciente já recebeu cristaloides e hemocomponentes e evoluiu com múltiplas disfunções orgânicas e distensão abdominal — padrão típico de pressão intra-abdominal elevada. Transfundir sem avaliar a pressão intra-abdominal pode mascarar o problema e até piorar o edema visceral. O caminho correto é mensurar a pressão intra-abdominal; se houver suspeita de hipovolemia ativa documentada por parâmetros hemodinâmicos, aí sim otimizar volemia, mas não de forma automática como primeira medida.

Alternativa D: INCORRETA. "Observar" porque seria apenas resposta inflamatória comum é postura perigosa. Os sinais apresentados — hipotensão grave, insuficiência respiratória, oligúria e distensão abdominal — indicam disfunção orgânica e não podem ser deixados sob observação passiva. A resposta inflamatória pós-operatória existe, mas quando vem acompanhada de comprometimento hemodinâmico e ventilatório, exige investigação ativa (medição da pressão intra-abdominal) e intervenção rápida se houver síndrome compartimental.

Alternativa E: CORRETA. Medir a pressão intra-abdominal é a atitude correta e imediata, pois o quadro é compatível com síndrome compartimental abdominal. A técnica transvesical é prática, replicável à beira do leito e fornece o dado necessário para confirmar a hipótese (IAP >20 mmHg com disfunção de órgão caracteriza ACS). Confirmada a síndrome e na presença de falência orgânica, a descompressão cirúrgica deve ser realizada prontamente. Portanto, primeiro mede-se a pressão; depois age-se conforme o resultado — não se fica esperando nem se parte para terapia agressiva sem confirmação.

Resposta: Alternativa E