Dica do autor: Quando o paciente com cefaleia crônica apresenta uma crise com características novas — início súbito, intensidade máxima em minutos ("thunderclap"), holocraniana, acompanhada de náusea/vômito ou desencadeada por esforço/estresse — o primeiro pensamento clínico deve ser descartar hemorragia subaracnoide (HSA) ou outra emergência intracraniana. O pulo do gato é saber que, em cenário agudo, a investigação inicial é por imagem não contrastada: tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de escolha imediato porque identifica sangue subaracnoide na fase aguda com alta sensibilidade, é rápida e disponível em emergências. A punção lombar tem papel complementar quando a TC é negativa e a suspeita clínica permanece alta, especialmente se o início foi há mais de 6–12 horas, pois a sensibilidade da TC decresce com o tempo. Angiografia digital é exame diagnóstico e terapêutico para localizar aneurisma ou malformação vascular, mas não é o primeiro passo; só deve ser realizada após confirmação de hemorragia ou quando imagens não invasivas (TC/angioTC/RM) levantam essa necessidade. E lembre-se: ausência de pulsação venosa retiniana no exame de fundo não confirma hipertensão intracraniana; a presença de pulsação é mais útil para afastá-la, enquanto a ausência é inespecífica. Fique ligado: priorize descartar HSA rapidamente — o tempo e a sequência correta dos exames podem mudar desfecho.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever benzodiazepínicos e encaminhar ambulatorialmente subestima um sinal de alarme. Benzodiazepínicos apenas controlariam ansiedade ou dor, mas não investigam potencial emergência neurovascular. Encaminhar para ambulatório sem imagem imediata deixa sem diagnóstico uma possível HSA, com risco de progressão e complicações. Portanto, não é conduta segura no pronto-socorro diante de cefaleia súbita e atípica.

Alternativa B: INCORRETA. Adicionar antidepressivo tricíclico ao tratamento agudo é inadequado: TCAs são usados em profilaxia de cefaleia crônica tensiono‑tipo ou migrânea em contexto ambulatorial e não têm papel no manejo emergencial. Mais importante, essa opção também posterga investigação urgente por imagem. Ou seja, tratar empiricamente e encaminhar sem excluir causas agudas graves é erro diagnóstico e terapêutico.

Alternativa C: INCORRETA. Punção lombar tem indicação quando a TC sem contraste for negativa e a suspeita clínica de HSA permanecer alta, ou quando a janela temporal para boa sensibilidade da TC já passou. Como primeira medida imediata no PS, a punção não é indicada antes da TC, porque se houver HSA recente a punção pode ser perigosa e, além disso, a TC é mais rápida e costuma mostrar sangue no espaço subaracnoide nas fases iniciais.

Alternativa D: CORRETA. Tomografia computadorizada do crânio sem contraste é o exame inicial mais apropriado. Ela é rápida, amplamente disponível e tem boa sensibilidade para detectar sangue subaracnoide nas primeiras horas após o início da dor. Diante de uma cefaleia de instalação súbita, intensa e atípica para a paciente, a prioridade é excluir HSA e outras lesões intracranianas agudas — por isso o CT é o passo imediato.

Alternativa E: INCORRETA. Angiografia digital cerebral é um exame invasivo indicado para definição anatômica e tratamento (embolização) quando se confirma HSA ou há forte suspeita de aneurisma. Não é exame de triagem inicial no pronto‑socorro: antes, faz‑se TC e, se necessário, punção lombar e angioTC/angioRM. Fazer angiografia como primeira conduta atrasaria o diagnóstico inicial e exporia a paciente a risco desnecessário.

Resposta: Alternativa D