Dica do autor: O quadro clínico apresentado descreve uma hemorragia pós-parto (HPP) precoce, uma das principais causas de mortalidade materna evitável no mundo. Essa condição é definida como a perda sanguínea superior a 500 mL após parto vaginal (ou >1000 mL após cesariana), dentro das primeiras 24 horas pós-parto. No entanto, na prática clínica, mais importante que quantificar a perda é reconhecer sinais de instabilidade hemodinâmica, como taquicardia, hipotensão, palidez e sudorese fria — todos evidentes nesta paciente.

A principal causa de HPP é a atonia uterina, que representa cerca de 80% dos casos. Trata-se da falha do útero em contrair-se adequadamente após a saída da placenta, o que impede a oclusão dos vasos uterinos e resulta em sangramento volumoso e persistente. Outras causas, conhecidas como os 4 Ts, são: Tônus (atonia), Trauma (lacerações), Tecido (retenção placentária) e Trombo (coagulopatias).

O manejo da atonia uterina deve ser imediato e agressivo, pois o tempo é essencial para prevenir choque hipovolêmico e óbito. A primeira medida é a massagem uterina bimanual vigorosa, realizada para estimular a contração uterina. Simultaneamente, deve-se administrar ocitócicos intravenosos, como a ocitocina, e, se necessário, adicionar drogas uterotônicas adicionais, como ergometrina ou misoprostol. 

A não resposta ao tratamento clínico exige escalonamento rápido, com tamponamento uterino (balão de Bakri), procedimentos cirúrgicos conservadores (como sutura de B-Lynch ou ligadura das artérias uterinas) e, em último caso, histerectomia.

A conduta inicial correta deve, portanto, sempre começar pela massagem uterina e medidas farmacológicas, pois são menos invasivas, de baixo custo e com alta eficácia na maioria dos casos de atonia.

Alternativa A: CORRETA. A massagem uterina vigorosa associada à compressão bimanual é a conduta prioritária diante de quadro de atonia uterina. É uma manobra simples, rápida e essencial para controlar o sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. O ácido tranexâmico pode ser coadjuvante no tratamento, mas nunca deve ser a primeira medida isolada em um quadro de atonia uterina com instabilidade hemodinâmica.

Alternativa C: INCORRETA. A histerectomia é uma medida extrema, indicada apenas após falha de todas as medidas clínicas e cirúrgicas conservadoras. Não deve ser a primeira conduta.

Alternativa D: INCORRETA. A antibioticoterapia não está indicada neste momento como conduta prioritária, pois não há sinais claros de infecção uterina (como febre, odor fétido ou secreção purulenta), e o foco deve ser o controle imediato do sangramento.

Resposta: Alternativa A