Dica do autor: A insuficiência hepática crônica cursa com alterações complexas da hemostasia, e esse é justamente o ponto que mais costuma confundir em prova. Durante muito tempo, ensinava-se que o cirrótico era, por definição, um paciente “autoanticoagulado”, com grande tendência hemorrágica. Hoje sabemos que essa visão é simplista e incompleta. Na doença hepática crônica há redução da síntese de diversos fatores pró-coagulantes produzidos pelo fígado, mas também ocorre diminuição de fatores anticoagulantes naturais, como proteína C, proteína S e antitrombina. Ou seja, não se trata apenas de “hipocoagulabilidade”, mas de uma hemostasia rebalanceada, ainda que instável. Por isso, exames laboratoriais isolados, como TP/INR alargado, não predizem bem risco de sangramento espontâneo. Na prática, o sangramento no hepatopata crônico costuma estar mais relacionado a hipertensão portal, varizes, plaquetopenia, disfunção plaquetária, infecções e procedimentos invasivos do que propriamente à alteração laboratorial da coagulação isoladamente. Em situações específicas, quando há necessidade de correção da coagulopatia e se deseja evitar grande infusão de plasma, pode-se lançar mão de estratégias alternativas, entre elas o fator VII recombinante, embora seu uso não seja rotineiro e deva ser bastante criterioso.

Alternativa A: INCORRETA. A insuficiência hepática crônica acarreta, sim, alterações significativas na coagulação. O fígado sintetiza a maior parte dos fatores de coagulação e também proteínas anticoagulantes. Assim, sua falência repercute de maneira importante sobre a hemostasia. O erro da assertiva é negar justamente uma das alterações fisiopatológicas mais características da hepatopatia avançada.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar de haver alteração laboratorial da coagulação, não se pode afirmar de forma generalizada que o risco de sangramento espontâneo é grande. O conceito atual é o de equilíbrio hemostático reconfigurado, e não de tendência hemorrágica inevitável. Muitos pacientes cirróticos não sangram espontaneamente por coagulopatia; quando sangram, frequentemente há outros fatores envolvidos, como varizes gastroesofágicas, gastropatia portal, procedimentos invasivos ou infecção.

Alternativa C: CORRETA. Em casos selecionados, nos quais há necessidade de correção da coagulopatia e se deseja evitar sobrecarga volêmica associada à infusão de grandes volumes de plasma fresco congelado, o fator VII recombinante pode ser considerado como alternativa. O detalhe importante, porém, é que esse recurso não deve ser visto como uso rotineiro, pois seu benefício clínico é limitado em muitas situações e há preocupação com eventos trombóticos. Ainda assim, a assertiva está correta ao dizer que ele pode funcionar como alternativa em cenários específicos.

Alternativa D: INCORRETA. Pacientes com insuficiência hepática crônica têm, de fato, maior risco de infecção, especialmente por translocação bacteriana, disfunção imune associada à cirrose e internações frequentes. No entanto, a assertiva erra ao sugerir que esse aumento de risco seria evidenciado apenas ou de forma diferenciada para Gram-negativos e fungos, excluindo ou minimizando os Gram-positivos. Na prática, hepatopatas crônicos podem apresentar infecções por Gram-negativos, Gram-positivos e fungos, a depender do contexto clínico, exposição hospitalar, uso prévio de antibióticos e gravidade da doença.

Resposta: Alternativa C