Dica do autor: A demência com corpos de Lewy (DCL) é uma das principais causas de demência degenerativa em idosos e apresenta características clínicas específicas, que ajudam a diferenciá-la da doença de Alzheimer, da doença de Parkinson e de outras síndromes neurodegenerativas.

As principais manifestações clínicas da DCL são:

1. Flutuação cognitiva acentuada: Episódios de confusão mental que variam ao longo do dia ou de um dia para o outro. O paciente pode estar lúcido pela manhã e desorientado à tarde, como no caso descrito.

2. Alucinações visuais bem formadas: Frequentemente precoces e recorrentes, com conteúdo vívido, como “ver crianças correndo”, descrito pelo paciente.

3. Sintomas parkinsonianos espontâneos: Bradicinesia, rigidez, marcha em pequenos passos e instabilidade postural, presentes antes ou até 1 ano após o início dos sintomas cognitivos.

4. Distúrbio comportamental do sono REM (DCR): Sono agitado, com vocalização, movimentos bruscos e risco de ferimentos, conforme relatado pela esposa.

5. Hipersensibilidade a neurolépticos (antipsicóticos): Pacientes com DCL podem apresentar reações graves e até fatais ao uso de antipsicóticos típicos e alguns atípicos, motivo pelo qual esses fármacos devem ser evitados ou usados com extrema cautela.

O tratamento inicial mais indicado é o uso de inibidores da acetilcolinesterase, como a rivastigmina, que mostram benefício tanto nos sintomas cognitivos quanto nos comportamentais, sendo a primeira escolha terapêutica na DCL.

Alternativa A: INCORRETA. A demência frontotemporal cursa com alterações de comportamento, como desinibição, apatia, compulsividade alimentar e perda de empatia, o que não está presente no caso. Além disso, não é comum haver alucinações visuais nem flutuação cognitiva. A quetiapina é um antipsicótico atípico de menor risco, mas ainda assim deve ser evitado na DCL devido à sensibilidade neuroléptica.

Alternativa B: CORRETA. O paciente apresenta flutuação cognitiva, alucinações visuais, sintomas parkinsonianos espontâneos e distúrbio do sono REM — um conjunto típico da demência com corpos de Lewy. O tratamento inicial recomendado é com rivastigmina, que melhora os sintomas cognitivos e neuropsiquiátricos, com menor risco de efeitos extrapiramidais.

Alternativa C: INCORRETA. A doença de Parkinson com demência só é considerada quando os sintomas motores precedem os cognitivos por mais de 1 ano. Neste caso, os sintomas cognitivos (flutuação, confusão, alucinações) surgiram antes ou concomitantemente à bradicinesia, o que favorece o diagnóstico de DCL. Além disso, a levodopa pode agravar sintomas psicóticos e deve ser usada com cautela.

Alternativa D: INCORRETA. A depressão psicótica é improvável diante de sintomas como alucinações visuais vívidas, marcha parkinsoniana e flutuação cognitiva. A olanzapina é um antipsicótico atípico que, embora mais seguro que os típicos, ainda apresenta risco significativo de efeitos extrapiramidais, devendo ser evitado em pacientes com suspeita de DCL.

Alternativa E: INCORRETA. O quadro não é compatível com transtorno afetivo bipolar, pois não há episódios maníacos, depressivos típicos ou oscilação de humor sustentada. A confusão mental flutuante, os sintomas motores e as alucinações visuais apontam para demência com base neurodegenerativa, e o uso de lítio não teria indicação, podendo inclusive ser perigoso.

Resposta: Alternativa B