Dica do autor: A paciente tem quadro clássico de anovulação associada a sinais de hiperandrogenismo: ciclos irregulares com intervalos >35 dias e hirsutismo. Bater o olho e pensar em ovários androgênicos (síndrome dos ovários policísticos, SOP) é o pulo do gato aqui. Para fechar diagnóstico considera-se o critério clínico-laboratorial: presença de hiperandrogenismo clínico/biológico e oligo/anovulação (duas de três características, as imagens de ovário complementam mas não são obrigatórias). A infertilidade é habitualmente por anovulação crônica — logo, a conduta inicial para quem deseja gestação é induzir ovulação. Na prática, antes de partir para medicações, faz sentido avaliar peso, hábitos, glicemia/insulinorresistência, TSH, prolactina e perfis androgênicos; perda ponderal e mudanças de estilo de vida são medidas fundamentais se houver excesso de peso. Medicamentos para indução da ovulação incluem citrato de clomifeno e inibidores da aromatase; ambos visam restaurar a ovulação e permitir relações programadas ou inseminação intrauterina. O acetato de ciproterona é usado para controlar hirsutismo quando não se deseja engravidar, pois é antiandrogênio com efeito contraceptivo e suprime ovulação — portanto, inadequado quando o objetivo é gestação. A fertilização in vitro (FIV) é uma ferramenta válida, mas entra mais adiante, quando falham tentativas menos invasivas ou há fatores tubários/semenais concomitantes.

Alternativa A: INCORRETA. Obstrução tubária tipicamente tem como pistas história de infecções pélvicas recorrentes, antecedentes de clamídia positiva, gestação ectópica prévia, dor pélvica ou cirurgia pélvica. Nesta paciente o teste para clamídia é não reagente e não há queixa de dor pélvica ou história sugestiva de doença inflamatória pélvica; além disso, ela apresenta hirsutismo e ciclos longos — achados que orientam para anovulação por síndrome dos ovários androgênicos, não para obstrução tubária. Tratamento para obstrução tubária não seria a indução de ovulação isolada, mas sim correção da via, cirurgia ou técnicas de reprodução assistida conforme o caso.

Alternativa B: INCORRETA. Ovários androgênicos (SOP) é o diagnóstico provável, porém a fertilização in vitro não é o primeiro passo terapêutico para uma mulher com SOP que deseja engravidar e que não tem outros fatores que justifiquem FIV (por exemplo, obstrução tubária bilateral, falhas repetidas de indução ovulatória, ou fator masculino severo). Antes de partir para FIV, tenta-se indução de ovulação com medicamentos menos invasivos e monitorização, porque muitos pacientes ovulam e engravidam com essas estratégias. FIV é reserva para falha de tratamento de primeira/segunda linha ou indicações específicas.

Alternativa C: CORRETA. Ovários androgênicos (SOP) é o diagnóstico mais provável diante da anovulação (ciclos >35 dias) associada a hirsutismo. Para quem quer engravidar, a conduta clássica é a indução da ovulação; o citrato de clomifeno é uma opção consolidada para esse fim. Na prática, inicia-se com doses baixas (ex.: 50 mg/d por 5 dias a partir do 2º–5º dia do ciclo) e, se necessário, escala-se a dose; faz-se monitorização com US transvaginal para avaliar crescimento folicular e evitar hiperestimulação múltipla, além de orientar relações programadas ou considerar IUI conforme indicação. Importante: hoje existe evidência mostrando benefício de inibidores da aromatase para indução (e eles são frequentemente preferidos em alguns centros), mas o clomifeno continua amplamente usado e é a resposta esperada neste item do exame. Não esquecer medidas associadas como otimização do peso, correção metabólica e investigação básica endócrina antes de iniciar terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Acetato de ciproterona é um antiandrogênio (geralmente associado a etinilestradiol) utilizado para tratar hirsutismo e síndrome androgenética, mas atua como contraceptivo e suprime ovulação — portanto é totalmente contraindicada em mulher que deseja gravidez. Além disso, não trata a infertilidade por anovulação; pelo contrário, impediria a gestação.

Resposta: Alternativa C