Dica do autor: O pulo do gato na interpretação de taquicardias com QRS largo é primeiro avaliar o contexto clínico e depois aplicar o raciocínio eletrocardiográfico: paciente com cardiopatia estrutural (infarto prévio) aumenta muito a probabilidade de taquicardia ventricular (TV) por reentrada em tecido cicatricial. No ECG, procure sinais que favoreçam TV sobre taquicardia supraventricular com condução aberrante: ritmo regular com QRS mono­mórfico e largo, dissociação atrioventricular (ondas P independentes dos QRS), batidas de captura ou fusão, ausência de padrão de pré-excitação, ausência de RS em precordiais ou RS >100 ms quando presente. Taquicardias idiopáticas (fascicular, RVOT) ocorrem em corações estruturais normais, têm morfologias típicas e respostas farmacológicas específicas (ex.: fascicular sensível a verapamil). No pós-infarto, a etiologia mais comum de TV sustentada é a TV do ventrículo esquerdo, por reentrada em cicatriz subendocárdica/subepicárdica. Fique ligado: o diagnóstico na prática muitas vezes é clínico-eletrocardiográfico — nesse cenário, considerar VT como principal hipótese salva vidas e orienta manejo urgente (estabilização, cardioversão ou antiarrítmicos apropriados e investigação eletrofisiológica/ablação quando indicado).

Alternativa A: INCORRETA. Fibrilação atrial costuma se manifestar como ritmo totalmente irregularmente irregular, com ausência de ondas P organizadas e variação de RR. Aqui temos uma taquicardia regular com complexos ventriculares largos e monomórficos; além disso, ausência de baseline fibrilatório visível e presença de morfologia sugestiva de origem ventricular tornam FA com condução aberrante improvável.

Alternativa B: INCORRETA. A taquicardia ventricular fascicular (tipo Belhassen) é uma TV idiopática observada em pacientes jovens, sem doença cardíaca estrutural, caracteristicamente com morfologia de bloqueio de ramo direito e eixo superior (ou variante) e QRS relativamente mais estreito que TV cicatricial; além disso, frequentemente responde a verapamil. Nosso paciente tem antecedente de infarto e o padrão eletrocardiográfico e contexto clínico favorecem TV relacionada a cicatriz do ventrículo esquerdo, e não fascicular.

Alternativa C: CORRETA. Após infarto, a causa mais provável de taquicardia ventricular sustentada é a TV do ventrículo esquerdo por circuito de reentrada na cicatriz. O ECG típico é taquicardia monomórfica com QRS largo, possível dissociação AV, batidas de fusão/captura e eixo/morfologia compatíveis com saída ventricular esquerda conforme posição do sítio de origem. Considerando o histórico de infarto há 60 dias e os achados eletrocardiográficos, esta é a hipótese diagnóstica correta.

Alternativa D: INCORRETA. Taquicardia ventricular do ventrículo direito (como TV idiopática do outflow tract direito) geralmente apresenta morfologia em bloqueio de ramo esquerdo com eixo inferior (ondas R em V1, positiva nas inferiores), ocorre em corações estruturalmente normais e é típica em pacientes jovens sem história de infarto. No contexto pós-infarto e com morfologia apresentada, a origem direita é pouco compatível.

Alternativa E: INCORRETA. A displasia arritmogênica do ventrículo direito provoca arritmias ventriculares originadas no ventrículo direito e costuma aparecer em pacientes mais jovens, com achados crônicos (inversão de T em V1–V3, ondas Epsilon) e história familiar; não é a apresentação clássica de arritmia tardia pós-infarto. Além disso, o contexto clínico de infarto prévio torna muito mais provável uma TV por cicatriz do ventrículo esquerdo.

Resposta: Alternativa C