Dica do autor: Quando o paciente — especialmente mulher em idade reprodutiva — chega com obesidade, hirsutismo e dificuldade para engravidar, o pulo do gato é pensar em excesso androgênico de origem adrenal ou ovariana. A 17‑alfa‑hidroxiprogesterona (17‑OH‑progesterona) é um precursor que fica logo antes da etapa catalisada pela 21‑hidroxilase na via de síntese de glicocorticoides e mineralocorticoides. Se essa enzima estiver deficiente, há acúmulo de 17‑OH‑progesterona e desvio da via para produção de andrógenos, com quadro de virilização, hirsutismo, alterações menstruais e infertilidade — o chamado hiperandrogenismo por hiperplasia adrenal congênita (forma clássica ou não clássica). No estudo complementar, o teste de estímulo por ACTH é usado para confirmar a deficiência, mostrando elevação marcada da 17‑OH‑progesterona; clinicamente avalia‑se também pressão arterial, eletrólitos e renina para avaliar comprometimento mineralocorticoide. O tratamento visa suprimir o estímulo adrenocortical (glucocorticoide em doses ajustadas), corrigir déficits de mineralocorticoide quando presentes e tratar a infertilidade quando necessário.

Alternativa A: CORRETA. A deficiência de 21‑hidroxilase é a causa mais comum de hiperplasia adrenal congênita. A falha dessa enzima impede a conversão de 17‑OH‑progesterona em 11‑deoxicortisol, levando ao acúmulo de 17‑OH‑progesterona e ao aumento da produção de andrógenos periféricos. Clinicamente em mulheres produz hirsutismo, oligomenorreia/amenorreia e infertilidade; na forma não clássica esses achados aparecem tardiamente e a dosagem basal de 17‑OH‑progesterona já pode estar aumentada, sendo o teste com ACTH confirmatório.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de 11‑hidroxilase também causa excesso de andrógenos, mas se caracteriza pelo acúmulo de 11‑deoxicortisol e 11‑deoxicorticosterona, este último com atividade mineralocorticoide, levando tipicamente a hipertensão e supressão de renina. Na 11‑hidroxilase a 17‑OH‑progesterona não é o marcador principal com elevação tão acentuada quanto na 21‑hidroxilase; clinicamente a presença de hipertensão diferencia das formas puras de 21‑hidroxilase.

Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de 3β‑hidroxiesteroide desidrogenase altera a conversão de pregnenolona em progesterona e de dehidroepiandrosterona (DHEA) em androstenediona, produzindo um padrão bioquímico diferente (aumento de pregnenolona, DHEA e sulfato de DHEA) e manifestações clínicas variadas. Não é a causa típica de elevação isolada de 17‑OH‑progesterona nem do quadro clássico de hirsutismo/infertilidade associado à elevação desse precursor.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de 17‑hidroxilase leva a redução da produção de andrógenos e dos glicocorticoides; os pacientes costumam apresentar hipertensão e hipocalemia por excesso relativo de mineralocorticoides (ex.: 11‑deoxicorticosterona) e hipotrofia sexual em homens e amenorreia em mulheres, ou seja, não causaria hirsutismo e elevação de 17‑OH‑progesterona — pelo contrário, há queda dos precursores 17‑hidroxilados.

Alternativa E: INCORRETA. A deficiência de 5α‑redutase é uma alteração periférica da conversão de testosterona em diidrotestosterona (DHT) e não um defeito da esteroidogênese adrenal. Ela pode causar ambiguidades sexuais em homens geneticamente XY, mas não explica elevação de 17‑OH‑progesterona nem o padrão de hiperandrogenismo de origem adrenal descrito.

Resposta: Alternativa A