Dica do autor: Lesões cutâneas do membro inferior em paciente diabética com insuficiência venosa costumam ser quadro clássico de celulite/erisipela secundária a lesão de pele (úlcera, erosão) que serve de porta de entrada. O pulo do gato para bater o olho é lembrar que: erisipela envolve a derme superficial com bordas bem delimitadas e frequentemente é causada por estreptococos do grupo A; a celulite é mais profunda, com bordas mal definidas, e os principais agentes são estreptococos e Staphylococcus aureus (muitos produtores de penicilinase). Hemoculturas geralmente são negativas na maioria dos casos sem bacteremia. O manejo inicial, na ausência de sinal de gravidade, é antibiótico empírico oral que cubra estreptococos e S. aureus sensível a penicilina (ou seja, penicilinase-produtores), controle glicêmico, limpeza da ferida e tratamento da insuficiência venosa (quando possível). Internação e antibiótico EV se houver sinais de sepse, imunossupressão marcada, comprometimento extensivo, evolução rápida, ou suspeita de infecção mais profunda (ex.: osteomielite) — aí também se justifica avaliação cirúrgica. Fique ligado também na presença de secreção purulenta: se houver pus/abscessos, a etiologia pode incluir MRSA e o esquema muda. No fim das contas, na maioria das celulites sem sinais de gravidade em pernas, começa-se cobertura para estreptococos + stafilococos produtores de penicilinase (p. ex. dicloxacilina, cefalexina, ou amoxacilina-clavulanato quando há componente de contaminação por flora mista).

Alternativa A: INCORRETA. Terapia antifúngica não é a conduta inicial para um quadro inflamatório agudo e eritematoso perilesional como descrito. Infecções fúngicas cutâneas têm apresentação diferente (prurido, descamação, bordas mais cronicamente definidas em muitas dermatomicoses) e são mais associadas a manifestações superficiais e crônicas; além disso, o contexto de úlcera/erosão na tíbia e sinais inflamatórios sugere infecção bacteriana. Então, começar antifúngico empiricamente não é indicado.

Alternativa B: INCORRETA. A primeira parte desta alternativa está correta em espírito: hemoculturas raramente são positivas em celulite sem bacteremia. O erro está em afirmar que a penicilina é o fármaco de escolha. Como o cenário inclui lesão com porta de entrada e provável participação de Staphylococcus aureus produtor de penicilinase, a penicilina simples não é adequada. O tratamento empírico deve cobrir estreptococos e estafilococos penicilinase‑producers (ex.: dicloxacilina, cefalexina ou amoxacilina‑clavulanato); se houver pus e alto risco de MRSA, ajustar cobertura para isso. Portanto, a afirmação como um todo é falsa.

Alternativa C: INCORRETA. Nem todo caso como o descrito exige internação e antibiótico EV com parecer cirúrgico. Se o quadro for limitado, sem sinais sistêmicos (febre alta, taquicardia, hipotensão), sem rápida progressão e sem suspeita de tecido profundo ou necrose, o tratamento pode ser ambulatorial com antibiótico oral adequado e cuidados locais. Internação e cirurgia são indicadas quando há sinais de gravidade, suspeita de fasceíte necrotizante, coleções/abscessos que precisem drenagem, sepse, ou comprometimento extenso. Então, a alternativa exagera: pode ser necessário, mas não é a conduta padrão imediata para todo caso como esse.

Alternativa D: INCORRETA. Herpes simples tem padrão clínico bem diferente: vesículas agrupadas sobre base eritematosa, dolorosas e geralmente em áreas mucocutâneas típicas (oral/genital) — não é causa habitual de uma lesão eritematosa mal definida ao redor de uma erosão tibial em paciente com insuficiência venosa. Investigar práticas sexuais não é pertinente nesse contexto. Herpes entra no diagnóstico diferencial em lesões vesiculares/peri‑orais ou genitais, mas aqui o quadro aponta para infecção bacteriana da perna.

Alternativa E: CORRETA. Cobrir estreptococos e estafilococos produtores de penicilinase é a conduta empírica correta para celulite/erisipela em membro inferior com porta de entrada na pele. Na prática, opções orais como dicloxacilina, cefalexina ou amoxacilina‑clavulanato são usadas quando não há sinais de gravidade; se houver secreção purulenta ou risco de MRSA, ajustar a cobertura. Lembrete prático: trate também os fatores de risco (controle glicêmico, cuidados da ferida, avaliar retorno venoso) e suspeite de infecção mais profunda/osteomielite se houver exposição óssea, secreção persistente ou não resposta ao tratamento.

Resposta: Alternativa E