Dica do autor: O derrame pleural complicado, como no caso apresentado, é uma complicação de infecções pulmonares, como a pneumonia, e ocorre devido ao acúmulo de exsudato no espaço pleural. Quando há loculação (divisões formadas por fibrina no líquido pleural), fluido purulento (empiema) ou alterações bioquímicas importantes (baixa glicose e pH ácido), o quadro já é considerado avançado, comumente classificado como empiema fase II (fibrinopurulenta). Nessa fase, o manejo deve ser mais agressivo. A drenagem do espaço pleural é essencial para remover o líquido infectado e restaurar a expansão pulmonar. Contudo, a drenagem simples, como a toracocentese ou o uso de dreno torácico, pode ser insuficiente em casos de derrame loculado, devido à presença de septações. Nesse contexto, a videotoracoscopia (VATS) é a abordagem de escolha, pois permite a visualização direta do espaço pleural, a remoção das loculações e a realização da decorticação (remoção do tecido fibrótico). Esse procedimento reduz a carga infecciosa, melhora os sintomas e facilita a recuperação pulmonar. O uso de antibióticos sistêmicos também é essencial, mas não substitui a drenagem do espaço pleural em casos complicados como este. Além disso, a observação isolada é inadequada, uma vez que o atraso no tratamento pode levar à progressão para o empiema fase III (organização) ou até septicemia.

Alternativa A: INCORRETA. A toracostomia com drenagem pleural fechada (uso de dreno tubular ou pigtail) é indicada em casos de derrame pleural não loculado ou em estágios iniciais de empiema. Contudo, no caso apresentado, o derrame está loculado, e essa abordagem isolada provavelmente será insuficiente para remover as septações e o material fibrinopurulento, sendo necessário um procedimento mais invasivo, como a videotoracoscopia.

Alternativa B: INCORRETA. A terapia antibiótica isolada não é adequada para tratar derrames pleurais complicados, especialmente em casos com características de empiema fibrinopurulento. Embora os antibióticos sejam fundamentais para combater a infecção sistêmica, eles não eliminam o líquido infectado ou desfazem as loculações no espaço pleural, sendo indispensável um procedimento de drenagem adequado.

Alternativa C: CORRETA. A decorticação por videotoracoscopia (VATS) é a melhor abordagem para tratar um derrame pleural loculado com características de empiema fibrinopurulento. A videotoracoscopia permite a remoção das septações fibróticas, melhora a drenagem do líquido infectado e facilita a expansão do pulmão. Além disso, essa técnica é minimamente invasiva e apresenta bons resultados em termos de recuperação funcional e resolução da infecção.

Alternativa D: INCORRETA. A observação e controle radiológico são inadequados neste caso, pois o paciente apresenta sinais claros de empiema fibrinopurulento (fluido turvo, loculado, glicose baixa e alto número de leucócitos), exigindo intervenção imediata. A ausência de tratamento adequado pode levar à progressão para complicações graves, como a organização pleural ou septicemia.

Resposta: Alternativa C