Dica do autor: No AVC isquêmico agudo o pulo do gato é tempo: quanto mais cedo a reperfusão, melhor o desfecho. O primeiro passo é excluir hemorragia por TC de crânio não contrastada — feito isso e cumprindo critérios, a janela para trombólise intravenosa com alteplase é até 4,5 horas do último momento em que a paciente estava bem. Antes de trombolisar, é fundamental checar glicemia capilar, fazer avaliação neurológica (NIHSS para estratificar), e revisar contraindicações relativas e absolutas (sangramento recente, cirurgia maior, uso de anticoagulante ativo, pressão arterial muito elevada que não responde a medidas). A pressão arterial deve estar abaixo de 185/110 mmHg antes da bolus e mantida abaixo de 180/105 nas primeiras 24 horas após a trombólise. Se houver suspeita de oclusão de grande vaso (p.ex. déficit motor marcante, afasia global) e o paciente for elegível, a trombectomia endovascular é opção importante, mas não substitui a trombólise intravenosa imediata quando a paciente está dentro da janela terapêutica — na prática, não se atrasa alteplase por causa de trombectomia; a decisão de transferir para endovascular depende da confirmação por imagem vascular e da disponibilidade do serviço.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar diretamente para tratamento endovascular sem administrar trombólise IV imediatamente não é a conduta padrão quando a paciente está dentro da janela de 4,5 horas e não tem contraindicações. A trombectomia é indicada para oclusões de grande vaso e tem janela de até 6 horas (podendo chegar a 24 h em seleções por perfusão), mas exige confirmação por angiotomografia e disponibilidade do serviço. Enquanto esses exames e a logística são resolvidos, a trombólise IV não deve ser retardada — ela deve ser iniciada assim que a TC mostrar ausência de sangramento e não houver contraindicações.

Alternativa B: INCORRETA. Internar na UTI para estabilização pode ser necessário em pacientes instáveis, com necessidade de via aérea, controle hemodinâmico difícil ou outras complicações. No entanto, no contexto do AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica, a prioridade é a reperfusão rápida (trombólise IV quando indicada). Postergar a trombólise para transferência à UTI sem motivo impeditivo atrasa a terapia que reduz mortalidade e incapacidade.

Alternativa C: CORRETA. Administração de alteplase IV é a conduta indicada imediata nesse caso: paciente com início súbito há 3 horas, TC sem sangramento, sem relato de contraindicações importantes, PA bem controlada. A dose usual é 0,9 mg/kg (máx. 90 mg), 10% em bolo rápido e o restante em infusão por 60 minutos; manter controle pressórico e vigilância por 24 horas, não iniciar antiplaquetários nem anticoagulantes nas primeiras 24 horas pós-trombólise. Alteplase melhora desfechos funcionais quando usada dentro da janela e com critérios respeitados.

Alternativa D: INCORRETA. Administração de ácido acetilsalicílico e observação seria insuficiente e até inadequada como primeira medida quando a paciente está elegível para trombólise. A aspirina oral é indicada como terapia antiplaquetária em AVC isquêmico quando trombólise não foi realizada, ou 24 horas após trombólise se a imagem de controle estiver sem hemorragia. Dar AAS antes da avaliação e eventual trombólise aumenta risco de sangramento e não substitui a reperfusão precoce.

Resposta: Alternativa C