Dica do autor: O diagnóstico diferencial de tremor em idosos exige que a gente se atente ao tipo de tremor (de repouso versus de ação), à distribuição (unilateral ou bilateral), à associação com sinais parkinsonianos (bradicinesia, rigidez, instabilidade postural) e ao comportamento do tremor durante movimentos voluntários ou em situações de estresse. Na doença de Parkinson (DP) o tremor tipicamente começa de forma assimétrica, é um tremor de repouso que costuma diminuir quando o paciente realiza um movimento voluntário e piora em situações de ansiedade ou esforço emocional. O quadro motor associado — bradicinesia (lentidão e dificuldade para iniciar movimentos), rigidez e, em fases mais avançadas, instabilidade postural com quedas — é o que diferencia a DP de outros tremores. Já o tremor essencial é um tremor de ação/postural, frequentemente bilateral e simétrico, que piora ao realizar tarefas e costuma melhorar com o álcool. Paralisia supranuclear progressiva apresenta queda precoce, rigidez axial e comprometimento vertical do olhar, com maquiagem clínica distinta da DP. Doença de Huntington é um distúrbio hiperquinético (coreia), com alterações comportamentais e declínio cognitivo, não um tremor de repouso com bradicinesia. Ou seja: bater o olho no caso, a combinação de tremor que começou num lado, melhora com ação, piora com nervosismo e a presença de dificuldade para iniciar a marcha e perda de equilíbrio — tudo isso aponta para doença de Parkinson.

Alternativa A: INCORRETA. O tremor essencial é, via de regra, um tremor de ação/postural que piora quando o paciente usa a mão (segurar um copo, escrever, desenhar) e costuma melhorar com consumo de álcool. Ele costuma ser bilateral e simétrico desde o início e não se associa à bradicinesia ou à dificuldade em iniciar a marcha. No caso apresentado há tremor que melhora ao realizar atividades (ou seja, era um tremor de repouso que cede com a ação), além de claras queixas de bradicinesia e instabilidade, o que afasta o tremor essencial.

Alternativa B: INCORRETA. A paralisia supranuclear progressiva (PSP) costuma cursar com quedas precoces, rigidez axial marcada e comprometimento do olhar vertical (especialmente para baixo), além de alterações cognitivas frontais. O início é mais simétrico e o tremor típico de repouso não é dominante como na DP. No enunciado faltam sinais típicos de PSP, principalmente a paralisia do olhar vertical e o padrão axial de rigidez; além disso, o início unilateral do tremor e a melhora com movimento são mais compatíveis com doença de Parkinson.

Alternativa C: INCORRETA. A doença de Huntington caracteriza‑se por movimentos coreicos (involuntários, irregularmente rápidos), alterações comportamentais e declínio cognitivo, geralmente com história familiar autossômica dominante. Não é típica a presença de tremor de repouso unilateral que melhora com a ação, nem a bradicinesia e a dificuldade de iniciar a marcha descritas aqui. Assim, o quadro apresentado não se encaixa em Huntington.

Alternativa D: CORRETA. A doença de Parkinson é a explicação clínica clássica para este caso: início insidioso de tremor em um membro (assimetria), tremor predominante em repouso que diminui com o movimento voluntário e piora com ansiedade, associado a sinais de bradicinesia (dificuldade para levantar e iniciar a marcha), instabilidade postural, mudança de direção ao caminhar e quedas. Esses elementos formam o núcleo dos sinais motores parkinsonianos e tornam a DP a hipótese diagnóstica correta.

Resposta: Alternativa D