Dica do autor: Lesões ureterais durante histerectomia costumam acontecer no terço distal, especialmente na região dos vasos uterinos, pela proximidade anatômica. O pulo do gato no manejo é garantir uma reconstrução sem tensão, com boa vascularização, e drenagem ureteral (stent duplo-J) para proteger a anastomose. Quando a perda de ureter é curta e o colo vesical pode ser mobilizado, a reimplantação direta na bexiga com fixação desta ao músculo psoas (psoas hitch) aproxima o coto ureteral à bexiga, evitando tração. Se o defeito for maior, recorre-se ao retalho vesical tubular (técnica de Boari) para alongar a bexiga; se ainda maior e impossível reconstruir, outras opções raras entram em cena. Em geral, a reparação primária deve ser feita já no intraoperatório quando detectada, com anastomose mucosa-a-mucosa, sutura ímpar e colocação de stent para diminuir risco de fistula e estenose.

Alternativa A: CORRETA. Reimplante ureteral na bexiga com a técnica de fixação vesical no músculo psoas (psoas hitch) é a melhor escolha para lesão do terço distal do ureter, como a que ocorre durante ligadura dos vasos uterinos. A manobra permite reduzir a distância entre o ureter lesado e a bexiga, possibilitando uma anastomose ureterovesical sem tensão. Deve-se realizar mobilização vesical adequada, fixar a bexiga ao psoas (respeitando o nervo genitofemoral) e colocar um cateter duplo-J para proteção interna por algumas semanas; técnica consagrada e com bom resultado funcional quando a perda ureteral não é muito extensa.

Alternativa B: INCORRETA. Ureteroureterostomia primária é indicada quando a lesão envolve o ureter médio ou proximal e os cotos ureterais podem ser aproximados sem tensão. No terço distal próximo à bexiga frequentemente não há segmento distal viável suficiente para anastomose, e tentar um ureteroureterostomia sob tensão aumenta risco de isquemia e estenose. Portanto, para lesão na altura dos vasos uterinos a reimplante ureteral é preferível.

Alternativa C: INCORRETA. Transureteroureterostomia (anastomose do ureter lesado ao ureter contralateral) é uma opção rara, reservada para situações complexas quando o lado contra-lateral é saudável e outras reconstruções não são possíveis. Tem risco de estenose, refluxo e sobrecarga do ureter doente. Não é primeira escolha para uma lesão distal identificada intraoperatoriamente que pode ser reparada por reimplante com psoas hitch.

Alternativa D: INCORRETA. Nefrectomia é medida extrema e desproporcional quando o rim ainda é viável. Só se justifica se o rim estiver não funcionante, emsepse severa incontrolável ou quando toda tentativa de reconstrução fracassou e não há alternativa para preservar função renal. No cenário descrito, a reconstrução ureteral é viável e preferível.

Alternativa E: INCORRETA. Retalho tubular vesical (técnica de Boari) com anastomose do ureter é uma alternativa excelente quando o defeito distal é maior e o psoas hitch não consegue compensar o déficit (ou seja, perda ureteral mais extensa). Entretanto, é mais morfológica e empregada quando é necessária maior extensão; não é a primeira opção para um defeito distal de extensão moderada onde o psoas hitch resolve o problema com menor morbidade.

Resposta: Alternativa A