Dica do autor: A estenose mitral reumática é avaliada por gravidade (área valvar), morfologia (mobilidade, espessamento, calcificação e comprometimento subvalvar) e presença de complicadores (insuficiência mitral significativa, trombo em AE, hipertensão pulmonar). O tratamento intervencionista por valvulotomia percutânea por balão é a primeira escolha quando há estenose severa sintomática ou com repercussão hemodinâmica, a valva tem morfologia favorável e não existe trombo no átrio esquerdo, porque permite alargar o orifício valvar preservando o aparelho subvalvar, com menor morbidade do que a troca valvar. Pacientes em fibrilação atrial por doença reumática geralmente precisam de anticoagulação adequada enquanto houver risco embólico; o controle de frequência pode ser feito com betabloqueador, mas isso não corrige a obstrução. A troca valvar (plástica ou por prótese) fica reservada quando a anatomia valvar é desfavorável à valvulotomia, há insuficiência mitral importante ou resultado insatisfatório após a dilatação.

Alternativa A: INCORRETA. A troca por prótese biológica é indicada quando a valva não é passível de valvulotomia e a reparação não é possível, ou quando há contraindicação à anticoagulação crônica. Em uma paciente relativamente jovem (45 anos) a prótese biológica tem menor durabilidade e tende a degenerar mais rápido, exigindo reoperação. Além disso, no cenário descrito a anatomia é favorável e há ausência de trombo, tornando a valvulotomia por balão a opção menos invasiva e preferível.

Alternativa B: INCORRETA. Plastia mitral (reparação) é mais indicada em insuficiência mitral orgânica, especialmente degenerativa, onde é possível preservar o aparelho subvalvar e corrigir o prolapso/insuficiência. Na estenose mitral reumática clássica, a reparação é rara e não corresponde à técnica de escolha; o procedimento percutâneo (valvulotomia) é preferível quando a morfologia permite.

Alternativa C: INCORRETA. Acompanhamento clínico com betabloqueador e ecocardiograma a cada 6 meses é insuficiente para estenose mitral severa (área ≤1,0 cm²) mesmo em classe funcional II, pois a obstrução já é importante e o risco de deterioração ou complicações (hipertensão pulmonar, eventos tromboembólicos) é alto. Betabloqueador pode controlar a resposta ventricular na fibrilação atrial, mas não trata a lesão valvar. Nesta situação, intervenções para aumentar a área valvar são indicadas.

Alternativa D: INCORRETA. Troca por prótese metálica é uma opção quando a valva é inadequada para valvulotomia ou há doença subvalvar severa/insuficiência mitral importante. Próteses metálicas têm ótima durabilidade, mas exigem anticoagulação vitalícia. Mesmo sendo a paciente em fibrilação atrial (o que já indica anticoagulação por doença reumática), a primeira linha em valvas com boa morfologia e sem trombo é a valvulotomia percutânea, por ser menos invasiva e preservar o aparelho subvalvar.

Alternativa E: CORRETA. Valvulotomia percutânea por balão é a conduta de escolha na estenose mitral reumática severa quando há sintomas ou repercussão hemodinâmica, morfologia valvar favorável e ausência de trombo em átrio esquerdo. O procedimento aumenta a área valvar, melhora os sintomas e adia ou evita a substituição valvar. A presença de fibrilação atrial não contraindica o procedimento; mantém-se a anticoagulação adequada para prevenção embólica. É o pulo do gato neste caso: anatomia boa, sem trombo e área valvar de 0,9 cm² — indicação clássica para dilatação percutânea.

Resposta: Alternativa E