Dica do autor: O quadro integra dois pilares: um espectro nefrótico e um quadro infeccioso intra-abdominal. Na criança, a síndrome nefrótica exibe quadro clássico de edema generalizado (inicia na face e periorbitário, depois membros inferiores), ascite franca por queda da pressão oncótica e oligúria por retenção de líquidos. O pulo do gato é lembrar que crianças com síndrome nefrótica têm maior risco de peritonite primária (espontânea) — perda urinária de imunoglobulinas e proteína do sistema complemento, além de ascite que favorece multiplicação bacteriana. Clinicamente isso surge com febre, dor abdominal difusa, sensibilidade peritoneal e piora do estado geral; a presença de proteinúria intensa na EAS é a pista laboratorial que casa com síndrome nefrótica. O diagnóstico de peritonite primária é confirmado pela paracentese com contagem de neutrófilos no líquido ascítico (>250 PMN/mm³) ou cultura positiva; o manejo imediato é com antibiótico empírico endovenoso cobrindo os germes mais comuns e suporte (reposição de albumina e correção de distúrbios eletrolíticos quando indicado). Fique ligado: ausência de sinais de infecção urinária no exame (nitrito/esterase negativos) e a presença de edema massivo apontam longe do diagnóstico primário urinário e mais para nefrótico complicado por peritonite.

Alternativa A: CORRETA. Corresponde ao conjunto clínico-laboratorial descrito: edema marcado e ascite associados a proteinúria intensa (3+/4+) orientam para síndrome nefrótica. Em crianças com síndrome nefrótica a peritonite primária é complicação reconhecida e deve ser suspeitada diante de febre, dor abdominal e sinais de irritação peritoneal. A história de oligúria, edema facial e em membros inferiores e a EAS com proteinúria pesada são as peças que fecham o raciocínio. A conduta é investigação do líquido ascítico (paracentese) e antibiótico imediato para peritonite espontânea.

Alternativa B: INCORRETA. Infecção urinária pode causar febre e dor abdominal em criança, mas normalmente o EAS traz sinais sugestivos (nitrito e/ou esterase leucocitária positivos, piúria ou hemácias). Além disso, não explica a proteinúria maciça nem o edema generalizado/ascite. Peritonite aguda secundária (por perfuração intestinal) costuma cursar com quadro abdominal mais tormentoso, toxemia mais acentuada e foco cirúrgico evidente; na criança nefrótica a peritonite é habitualmente primária (espontânea), não proveniente de fonte intra-abdominal perfurativa.

Alternativa C: INCORRETA. Pericardite constritiva é doença crônica/subaguda com sinais como turgência jugular, edema de membros e história prolongada; não encaixa com início agudo, proteinúria maciça e ascite por perda de proteínas. Além disso, infecção urinária secundária não encontra sustentação no EAS apresentado (nitrito/esterase negativos) e não explica a intensa proteinúria.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome nefrítica normalmente apresenta hipertensão, hematúria franca, oligúria e proteinúria discreta a moderada — não os achados de proteinúria maciça e edema anasarca desta criança. Sepse pode ocorrer, claro, mas o padrão de exames e o aspecto clínico orientam para nefrótico com complicação por peritonite, e não para um quadro nefrítico primário com sepse generalizada.

Alternativa E: INCORRETA. Sepse pulmonar primária poderia justificar taquipneia e diminuição dos MV nos terços inferiores (derrame pleural), porém não explica por si só a proteinúria 3+/4+, edema facial e ascite volumosa. Peritonite secundária implicaria causa intra-abdominal perfurativa ou inflamatória objetiva, diferente do habitual na criança nefrótica, em que a peritonite é espontânea. Assim, a combinação mais coerente é síndrome nefrótica complicada por peritonite primária.

Resposta: Alternativa A