Dica do autor: O quadro descrito é clássico de angina de crescendo: piora progressiva da dispensa isquêmica em pouco tempo, passando de esforço maior para esforços menores e, por fim, para atividade doméstica. Isso não é só uma mudança de intensidade — é sinal de instabilidade da placa aterosclerótica e maior risco de evolução para infarto. O eletrocardiograma e marcadores enzimáticos podem estar normais no início, então não nos iludimos: exame inicial normal não afasta síndrome coronariana aguda sem supra de ST. O manejo inicial visa estabilizar o paciente, reduzir o risco trombótico e controlar isquemia: monitorização e internação, antiagregação com AAS imediata, anticoagulação (heparina) em pacientes com isquemia persistente ou de alto risco, betabloqueador salvo contraindicação (reduz mortalidade e demanda de oxigênio), nitratos para alívio sintomático e estatina precoce. Testes provocativos são contraindicados em fase aguda de instabilidade; a cineangiocoronariografia é indicada em abordagem invasiva, mas não como primeira medida em todo paciente — ela vem após estabilização ou imediatamente se houver dor refratária, edema pulmonar, choque, arritmia grave ou isquemia recorrente apesar de terapia otimizada.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir teste ergométrico ambulatorial seria um erro prático e perigoso aqui. Teste de esforço é indicado para avaliar isquemia em pacientes estáveis; está absolutamente contraindicado em fase aguda de angina instável ou quando há suspeita de síndrome coronariana em evolução, porque pode precipitar infarto ou arritmia. No contexto de piora progressiva da angina, o correto é internação e manejo inicial, não teste em ambulatório.

Alternativa B: INCORRETA. A cineangiocoronariografia é ferramenta diagnóstica e terapêutica essencial, mas não deve ser a primeira ação em todo paciente com angina de crescendo. Antes da cateterização é preciso estabilizar e instituir terapia antiisquêmica e antitrombótica. A coronariografia imediata fica reservada para casos com isquemia refratária, instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca aguda ou arritmias graves. No caso apresentado, a conduta inicial prioritária é internação, monitorização e medicações antitrombóticas e antiisquêmicas; a angiografia poderá ser agendada em protocolo invasivo precoce conforme risco e resposta.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento ambulatorial com aspirina e nitrato deixaria o paciente exposto a risco de progressão para infarto. Além disso, a combinação de propranolol com diltiazem (betabloqueador + bloqueador de canais de cálcio não-dihidropiridínico) é arriscada: aumenta muito a chance de bradicardia significativa, bloqueio AV e depressão de ejeção, sendo contraindicada em muitos casos. E, novamente, este cenário exige internação e anticoagulação, não manejo ambulatorial.

Alternativa D: CORRETA. Internação com monitorização, AAS imediato, anticoagulação com heparina e betabloqueador é a conduta inicial mais apropriada para angina de crescendo/ACS sem supra de ST. Isso estabiliza, permite monitorar arritmias e recidivas de dor, e reduz risco trombótico. Complementa-se com nitratos para dor, estatina de alta potência precoce e avaliação para estratégia invasiva precoce conforme risco e resposta clínica.

Resposta: Alternativa D