Dica do autor: O quadro descrito — cefaleia súbita e intensa (o famoso “pior cefaleia da vida”), fotofobia, rigidez de nuca e rápida perda de consciência — é clássico de hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma. Na ruptura, o sangue invade o espaço subaracnóideo, irrita as meninges (daí a rigidez de nuca e fotofobia) e eleva abruptamente a pressão intracraniana, podendo levar a deterioração neurológica rápida. Midríase bilateral pode aparecer por disfunção dos pares cranianos (compressão do III par ou lesão troncoencefálica em hipóxia/hipertensão intracraniana), ou por herniação em casos massivos. O pulo do gato para diferenciar clinicamente é reconhecer a tríade: cefaleia súbita muito intensa + sinais de meningismo + alteração rápida do nível de consciência — isso bate com ruptura de aneurisma causando hemorragia subaracnóidea.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma subdural agudo pode provocar cefaleia e alteração do nível de consciência, sim, mas costuma ter história prévia de trauma (mesmo que atenuado), especialmente em idosos ou em uso de anticoagulação; o sangramento é venoso e a instalação, embora possa ser rápida, frequentemente mostra sinais focais e progressão em horas/dias. Rigidez de nuca e fotofobia não são manifestações típicas de subdural isolado porque o sangue normalmente fica confinando-se em espaço subdural, sem provocar tanto irritação meníngea difusa como na subaracnóidea.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma epidural tem apresentação clássica post-trauma com período lúcido seguido de rápida deterioração (lesão arterial, tipicamente artéria meníngea média), muitas vezes com sinais focais e anisocoria ipsilateral por hérnia uncal. A cefaleia é intensa, mas fotofobia e rigidez de nuca não são achados típicos, pois o sangue fica epidural e não provoca irritação meníngea difusa como o sangue no espaço subaracnóideo.

Alternativa C: INCORRETA. Dissecção de carótidas pode causar dor cervical/cefaleia súbita e levar a acidente isquêmico cerebral, apresentando déficit focal, amaurose fugaz ou síndrome de Horner ipsilateral. Não costuma provocar rigidez de nuca e fotofobia por irritação meníngea, nem a perda de consciência de forma tão fulminante e generalizada como uma grande hemorragia subaracnóidea. Assim, o quadro é pouco compatível com dissecção carotídea isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Contusão cerebral é consequência de trauma contuso e costuma gerar sinais focais, edema e possível rebaixamento do nível de consciência; entretanto, o início costuma estar relacionado a um evento traumático claro e os sintomas são mais relacionados a lesão focal/edema do parênquima do que a meningismo generalizado com fotofobia. A rigidez de nuca é incomum como manifestação isolada de contusão.

Alternativa E: CORRETA. A rotura de aneurisma intracraniano, levando a hemorragia subaracnóidea, explica perfeitamente a apresentação: cefaleia súbita e severa (thunderclap), fotofobia e rigidez de nuca por irritação meníngea, seguida de rápida perda de consciência por aumento da PIC e lesão neuronal difusa. A midríase bilateral pode resultar de disfunção craniana por compressão ou herniação em hemorragias graves. Então, no fim das contas, esse é o diagnóstico que bate com o conjunto de sinais e a progressão descrita.

Resposta: Alternativa E