Dica do autor: Na prática clínica com pacientes HIV positivos, a combinação de contagem de CD4 abaixo de 100 céls/mm³, quadro neurológico focal com convulsões e imagem tomográfica mostrando lesão(s) em massa com realce em anel bate na mosca para toxoplasmose cerebral. Toxoplasma gondii é o agente oportunista mais comum a provocar abscessos cerebrais em imunossuprimidos, gerando múltiplas lesões hipodensas com realce anelar e edema vasogênico ao redor. O diagnóstico inicial costuma ser clínico-radiológico e o manejo muitas vezes empírico: terapia anti-toxoplasmose (pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico, ou alternativas como sulfametoxazol-trimetoprim) e avaliação da resposta clínica/imagio­lógica em cerca de 10–14 dias. Se houver melhora, confirma indiretamente o diagnóstico; se não houver resposta, pensar em diagnóstico alternativo (linfoma primário do SNC, tuberculoma, abscesso bacteriano) e considerar biópsia cerebral. Para prevenção, paciente soropositivo com IgG para Toxoplasma e CD4 <100 deve receber quimioprofilaxia (trimetoprim-sulfametoxazol). O pulo do gato é: com CD4 muito baixo e imagem de massa com realce em anel, comece tratamento empírico para toxoplasmose e reavalie — o tempo de resposta é diagnóstico-terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculomas cerebrais podem, sim, aparecer como lesões nodulares com realce e provocar sintomas neurológicos; contudo, em pacientes com HIV e CD4 <100 as lesões múltiplas com convulsões são muito mais compatíveis com toxoplasmose. Além disso, tuberculoma costuma estar associado a história sistêmica de tuberculose ou sinais sugestivos no tórax/escape de bacilos no escarro/TC do tórax; o tratamento é antituberculoso e o manejo diagnóstico difere (culturas, PCR para M. tuberculosis, ADA, biópsia quando necessário). Portanto, não é a alternativa mais provável no contexto descrito.

Alternativa B: INCORRETA. "Pneumonia atípica" refere-se a infecções respiratórias por agentes como Mycoplasma, Chlamydia ou vírus, que cursam com sintomas respiratórios e alterações pulmonares, não com lesão de massa cerebral e convulsões. Não tem relação direta com imagem tomográfica de lesão única ou múltipla no cérebro — portanto, essa alternativa não se aplica ao quadro neurológico apresentado.

Alternativa C: CORRETA. Toxoplasmose cerebral é a explicação clássica para paciente HIV com CD4 <100, quadro neurológico focal (inclusive convulsões) e lesões ocupantes de espaço com realce em anel na TC/ressonância. Geralmente são múltiplas, localizam-se frequentemente nos núcleos da base e no lobo frontal/temporal, associadas a intenso edema vasogênico. Manejo: iniciar terapia específica empírica e reavaliar em 10–14 dias; a profilaxia primária com TMP-SMX reduz bastante a incidência quando indicada. Fique ligado: se for um único nódulo profundo ou sem resposta ao tratamento empírico, pensar em linfoma primário do SNC e seguir com investigação complementar (PCR para EBV no líquor, PET, biópsia).

Alternativa D: INCORRETA. Meningite criptocócica é causa frequente de quadro neurológico em pacientes com CD4 baixo e costuma provocar cefaleia progressiva, febre, rigidez de nuca e sinais de hipertensão intracraniana. O exame de imagem muitas vezes é normal ou mostra hidrocefalia ou pequenas coleções, mas não tipicamente lesões de massa com realce em anel. O diagnóstico é feito por exame do líquor (antígeno criptocócico, cultura, tinta da China) e o tratamento é com anfotericina B + flucitosina, seguido de fluconazol. Logo, o quadro descrito (lesão de massa + convulsões) não é o padrão da meningite criptocócica.

Alternativa E: INCORRETA. Candidíase do SNC é extremamente rara e costuma ocorrer em contextos específicos (neonatos, pacientes com cirurgia neurológica, cateteres contaminados) e geralmente se manifesta como meningite ou abscessos em cenários distintos; não é a causa mais provável de lesões em massa em paciente HIV com CD4 <100. Candida não é o agente clássico para esse padrão radiológico e clínico — portanto, opção inadequada.

Resposta: Alternativa C