Dica do autor: O INR é a bússola da anticoagulação oral. Valores entre o alvo terapêutico e 4,5 pedem ajustes finos; quando ultrapassa 4,5 sem sangramento ativo, a conduta é mais conservadora do que quando há hemorragia. O pulo do gato é entender a farmacocinética da varfarina: ao suspender a medicação, o INR cai aos poucos porque já existe warfarina e metabólitos no organismo e as razões dependem da meia-vida das vitaminas K–dependentes. Por isso, em INR moderadamente elevado (por exemplo, 4,5–10) e paciente assintomático, a estratégia frequentemente indicada é interromper a varfarina por alguns dias, monitorizar o INR e ajustar a dose subsequente — uma redução entre 10–25% é prática habitual para prevenção de reincidência. Vitamina K por via oral é reservada quando há risco aumentado de sangramento ou quando se quer reverter o INR de forma mais rápida sem risco de reações associadas à via parenteral; a via IV tem indicação restrita (sangramento grave ou necessidade de reversão imediata) por risco de reações e porque pode tornar o paciente menos responsivo à varfarina por alguns dias. Plasma fresco congelado ou concentrados de complexo protrombínico são para hemorragia clinicamente significativa ou quando é necessária correção imediata.

Alternativa A: INCORRETA. "Manter a dose da warfarina e orientar a dieta rica em vitamina K." Manter a mesma dose com INR 5,3 é inseguro porque o paciente já está acima da faixa terapêutica — risco aumentado de sangramento. Além disso, incentivar dieta rica em vitamina K como manobra imediata não é prática padrão: alterações dietéticas têm efeito lento e impreciso sobre o INR e não substituem a suspensão temporária ou ajuste da dose. Em resumo: não manter sem ajuste.

Alternativa B: INCORRETA. "Reduzir pela metade a dose da warfarina e repetir o INR em 48 horas." Reduzir a dose em 50% é uma mudança demasiado brusca e pode levar o paciente à subterapêutica e risco trombótico. A meia-vida e o efeito da varfarina fazem com que mudanças tão grandes causem oscilações exageradas; o ideal é reduzir de forma mais moderada (10–25%) e/ou interromper por alguns dias, com reavaliação do INR em 2–5 dias, conforme a evolução.

Alternativa C: INCORRETA. "Suspender a warfarina por 4 dias e administrar vitamina K, por via intravenosa, e repetir o INR em 48 horas." A via IV de vitamina K promove correção mais rápida do INR, mas é reservada para hemorragia significativa ou quando é necessária reversão urgente. Em paciente assintomático com INR 5,3, administrar vitamina K IV é exagerado e expõe ao risco de reações e a uma resistência temporária à varfarina. Se fosse necessária vitamina K em cenário sem sangramento, a via oral é preferível e em doses baixas (1–2,5 mg) quando indicada.

Alternativa D: INCORRETA. "Suspender a warfarina por 3 dias e administrar plasma fresco congelado, com controle de INR em 3 a 5 dias." Plasma fresco congelado e concentrados de complexo protrombínico são recursos para correção imediata em quadro de sangramento grave ou quando há necessidade de reversão rápida antes de procedimento de emergência. Em paciente assintomático com INR 5,3 não há indicação para transfusão de plasma: intervenções invasivas, custos, riscos e exposição transfusional tornam essa conduta inadequada.

Alternativa E: CORRETA. "Suspender warfarina por 3 dias e depois reduzir a dose em 20%, com INR de controle em 5 dias." Essa conduta é a mais apropriada para um paciente assintomático com INR moderadamente elevado: interromper a varfarina por alguns dias permite que o INR caia gradualmente; ao reiniciar, uma redução de aproximadamente 10–25% (aqui proposta de 20%) reduz o risco de novo overshoot. Repetir o INR em torno de 3–5 dias após a mudança permite avaliar a resposta e ajustar dose definitiva. Complementos: considerar administração oral de vitamina K em doses baixas se houver fatores de risco para sangramento ou se o INR não cair conforme esperado.

Resposta: Alternativa E