Dica do autor: Quando bater o olho num quadro de trombocitopenia isolada (plaquetas muito baixas com hemoglobina e leucócitos normais) e a medula mostrar aumento do setor megacariocítico, o pulo do gato é pensar em destruição periférica das plaquetas, ou seja, púrpura trombocitopênica imunológica (PTI). Na PTI, há anticorpos dirigidos contra antígenos plaquetários que levam à sua opsonização e remoção principalmente pelo baço; a medula reage produzindo mais megacariócitos. Clinicamente, sangramentos mucocutâneos (epistaxe, petéquias, equimoses) são típicos. O manejo inicial em pacientes sintomáticos ou com plaquetas muito baixas inclui corticosteroides e/ou imunoglobulina intravenosa (IVIG) para aumentar rapidamente as plaquetas. Em doença refratária ou para manutenção, entram opções como rituximabe, agentes imunossupressores (ex.: azatioprina), agonistas do receptor de trombopoietina e, em casos selecionados, esplenectomia. Já a púrpura trombótica trombocitopênica (PTT) é outra entidade com quadro clínico-laboratorial característico (anemia hemolítica microangiopática com schistócitos, LDH elevada, insuficiência renal e alterações neurológicas) cuja terapêutica de escolha é a plasmaférese urgente, não os imunossupressores isolados usados na PTI.

Alternativa A: CORRETA. Descreve exatamente o quadro compatível com PTI: trombocitopenia isolada, medula com aumento de megacariócitos e sangramentos mucocutâneos. O tratamento inclui corticosteroides como primeira linha; IVIG é indicada em sangramentos graves ou quando se precisa de resposta rápida; azatioprina pode ser usada como imunossupressor de manutenção; rituximabe é uma opção para doença refratária ou dependente de esteroide. Também existem outras alternativas de segunda linha (agonistas de TPO, esplenectomia) que reforçam a plausibilidade dessa alternativa.

Alternativa B: INCORRETA. A descrição da doença está correta (PTI), porém inclui infliximabe como opção terapêutica. Anti-TNF (infliximabe) não é tratamento de escolha para PTI e não faz parte das recomendações usuais; além disso, esses fármacos podem até estar associados a desordens hematológicas em situações raras. As drogas de escolha de segunda linha incluem rituximabe, agonistas de trombopoietina e imunossupressores clássicos, não anti-TNF.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui o enunciado troca o diagnóstico por púrpura trombótica trombocitopênica (PTT) e cita azatioprina e adalimumabe. O quadro apresentado (hemoglobina e leucócitos normais, medula com aumento de megacariócitos) não é compatível com PTT, que cursa com anemia hemolítica microangiopática (schistócitos, LDH elevada), sinais neurológicos e insuficiência renal. Além disso, adalimumabe (outro anti-TNF) não é tratamento de PTT. Portanto a alternativa erra tanto no diagnóstico quanto no manejo.

Alternativa D: CORRETA ou INCORRETA. INCORRETA. A afirmativa traz o diagnóstico de púrpura trombótica trombocitopênica e diz que o tratamento de escolha é plasmaférese — a primeira parte (diagnóstico) não condiz com os achados do caso, que apontam para PTI. Embora seja verdade que a plasmaférese é o tratamento de escolha para PTT, essa alternativa é incorreta no contexto da questão porque o quadro clínico-laboratorial descrito é de púrpura trombocitopênica imunológica, não de PTT.

Resposta: Alternativa A