Dica do autor: Anemia macrocítica é definida por VCM > 100 fL e pode ser do tipo megaloblástico (mais comum: deficiência de vitamina B12 ou folato) ou não‑megaloblástico (álcool, doenças hepáticas, hipotireoidismo, drogas, reticulocitose). No tipo megaloblástico há defeito na síntese de DNA das células hematopoiéticas, o que leva a hipersegmentação de neutrófilos, eritropoiese ineficaz, aumento de LDH e bilirrubina indireta e frequentemente pancitopenia. Em idosos, a deficiência de cobalamina geralmente decorre de má absorção (gastrite atrófica, anemia perniciosa por anticorpos contra IF ou ressecção/lesão da porção terminal do íleo quando pertinente), e não tipicamente por baixa ingestão alimentar. Para investigar causa de macrocitose e diferenciar deficiência de B12 de deficiência de folato, a dosagem isolada sérica de B12/folato pode ser falha (valores “limítrofes” ou falsos normais). A combinação de marcadores metabólicos é o pulo do gato: homocisteína fica elevada em ambas as deficiências (B12 e folato), enquanto o ácido metilmalônico (MMA) sobe apenas na deficiência de B12. Assim, homocisteína + MMA ajudam a elucidar o diagnóstico. Fique ligado: repor folato isoladamente quando há deficiência concomitante de B12 pode mascarar a anemia e permitir progressão das lesões neurológicas, que são características principalmente da deficiência de cobalamina.

Alternativa A: CORRETA. A dosagem de homocisteína e de ácido metilmalônico é a estratégia metabólica usada para diferenciar deficiência de B12 versus folato. Homocisteína elevada sugere deficiência de folato ou B12; MMA elevado aponta para deficiência de B12. Esse raciocínio é especialmente útil quando os níveis séricos formais de B12/folato estão limítrofes ou quando se suspeita de má absorção.

Alternativa B: INCORRETA. Perfil de ferro normal afasta, em regra, anemia ferropriva ativa; neste caso a macrocitose e o VCM alto não são compatíveis com resposta a ferro. Além disso, associar omeprazol ao sulfato ferroso é contraproducente: inibidores de bomba reduzem a acidez gástrica e prejudicam a absorção de ferro ferroso. Portanto não se mantém reposição de ferro neste quadro sem evidência de deficiência de ferro.

Alternativa C: INCORRETA. Embora anemia megaloblástica por deficiência de folato seja uma possibilidade diagnóstica para macrocitose, a afirmação de que ela "pode se manifestar com sintomas neurológicos" é enganosa — são as deficiências de cobalamina que estão classicamente associadas a sinais neurológicos (neuropatia periférica, alteração de sensibilidade vibratória e proprioceptiva, mielopatia subaguda). A deficiência isolada de folato não costuma causar sintomas neurológicos; por isso essa alternativa está errada.

Alternativa D: INCORRETA. Em idosos a causa mais frequente de deficiência de cobalamina é a má absorção (gastrite atrófica com perda de fator intrínseco, anemia perniciosa autoimune) ou outras causas de má absorção; baixa ingestão alimentar é causa rara em idosos que não sejam estritos veganos. Logo, afirmar que ocorre principalmente por baixa ingestão é incorreto.

Alternativa E: INCORRETA. Ressecção do íleo terminal pode, sim, levar à deficiência de vitamina B12 por perda do sítio de absorção do complexo fator intrínseco‑B12, resultando em anemia por deficiência de cobalamina. No entanto, o termo "anemia perniciosa" refere‑se especificamente à condição autoimune com falta de fator intrínseco por gastrite atrófica; pacientes pós‑ressecção do íleo terão deficiência de B12, mas não desenvolvem "anemia perniciosa" no sentido etiológico do termo. Portanto a alternativa está incorreta por imprecisão terminológica.

Resposta: Alternativa A