Dica do autor: Sangramento de escape em quem usa pílula combinada frequentemente tem como culpinha o baixo aporte estrogênico ou problemas de adesão. O estradiol (etinilestradiol nas pílulas) estabiliza o endométrio; quando está muito baixo, o tecido fica instável e sangra fora do ciclo. Antes de qualquer troca, confirme ausência de gravidez, verifique adesão, uso concomitante de medicamentos indutores enzimáticos e descarte causas orgânicas (infecção, lesões cervicais, pólipos). Se após essas checagens o quadro for sangramento persistente por vários meses em usuária de pílula com estrogênio muito baixo (por exemplo 15 mcg), a conduta prática é elevar a dose estrogênica ou ajustar o esquema (reduzir intervalo sem hormônio, usar esquema contínuo ou mudar o progestágeno) para tentar estabilizar o endométrio. Trocas para métodos apenas progestagênicos (injeção trimestral ou mini‑pill) costumam manter ou até piorar o sangramento irregular, sobretudo no início; interromper o método por meses sem avaliação aumenta o risco de gestação indesejada e não é aceitável quando a paciente quer contracepção efetiva.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar para anticoncepcional injetável trimestral (DMPA) não é boa opção quando o problema principal é sangramento irregular com pílula combinada. A injeção trimestral tem alta taxa de sangramento irregular e manchação nos primeiros meses e, em algumas mulheres, persiste por tempo prolongado. Além disso, é uma mudança para método puramente progestagênico, que pode não resolver a instabilidade endometrial causada pelo baixo estrogênio.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar pílula de desogestrel 75 mcg (mini‑pill) tende a provocar sangramentos irregulares e spotting de forma imprevisível; não é estratégia para controlar sangramentos por baixa dose de estrogênio. Além disso, a troca para um método exclusivamente progestagênico reduz a confiabilidade em situações de uso incorreto e não atende ao objetivo de estabilizar o endométrio causado pela falta de estrogênio.

Alternativa C: INCORRETA. Interromper o método por 3 meses e reiniciar o mesmo esquema é medida inadequada: expõe a paciente ao risco de gravidez quando ela explicitamente não quer engravidar e não trata a causa do sangramento. A conduta apropriada é investigar e, se indicado, trocar para combinação com maior dose de estrogênio ou ajustar o regime hormonal imediatamente após as checagens iniciais.

Alternativa D: CORRETA. Trocar por compostos com doses mais elevadas de estrogênio é a conduta mais razoável neste caso. Aumentar o etinilestradiol (por exemplo para 30–35 mcg) tende a estabilizar o endométrio e reduzir sangramentos de escape em usuárias com pílulas de baixa dose estrogênica. Essa estratégia, associada à confirmação de boa adesão e exclusão de causas secundárias, frequentemente resolve o problema sem abrir mão da contracepção eficaz.

Resposta: Alternativa D