Dica do autor: Quando uma paciente em início de gestação apresenta dor abdominal intensa, sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) e abdome doloroso com sinais de irritação peritoneal, o diagnóstico mais preocupante é gravidez ectópica complicada por hemorragia intra-abdominal (ruptura). O pulo do gato aqui é separar a investigação eletiva do atendimento emergencial: embora testes seriados de beta-hCG e ultrassonografia transvaginal ajudem a diagnosticar gravidezes ectópicas em pacientes estáveis, eles são irrelevantes quando há instabilidade hemodinâmica. Fluido livre no fundo de saco associado a dor intensa aumenta muito a probabilidade de sangramento. Nessas condições, o manejo é imediato — intervenção cirúrgica para controlar a hemorragia e tratar a ectopia. A escolha da via (laparoscopia versus laparotomia) depende do grau de estabilidade e da experiência da equipe; em choque Hb/PA instável, a laparotomia e controle hemostático rápido podem ser necessários. Metotrexato sistêmico é excelente para ectopias não complicadas e pacientes estáveis que cumprem critérios, mas é contraindicado quando há suspeita de ruptura ou instabilidade hemodinâmica. Em resumo: paciente instável e abdome peritonítico = operar imediato, investigar depois quando a paciente estiver estabilizada.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir beta-hCG em 48 horas é conduta apropriada para pacientes hemodinamicamente estáveis com apresentação ambígua, permitindo avaliar a curva de hCG (aumento esperado de ~66% em 48h em gestação intrauterina viável). No entanto, essa estratégia é totalmente inadequada diante de hipotensão, taquicardia e abdome com defesa — sinais claros de complicação aguda que exigem ação imediata. Não se deve aguardar exames em paciente instável.

Alternativa B: CORRETA. Cirurgia imediata é o manejo indicado. A presença de instabilidade hemodinâmica e dor abdominal intensa com fluido livre sugere hemoperitônio por ruptura de gravidez ectópica. Nessa situação, o objetivo é estabilizar e controlar a fonte de hemorragia rapidamente. A via cirúrgica e a técnica (ressecção da trompa, salpingostomia, sutura ou até histerectomia em casos extremos) dependem do achado intraoperatório e da condição da paciente; em choque, a laparotomia pode ser preferida pela rapidez e controle.

Alternativa C: INCORRETA. Metotrexato intramuscular é tratamento conservador indicado para ectopia não complicada em pacientes estáveis, com critérios bem específicos (ausência de sinais de ruptura, níveis de hCG dentro de determinados limites, gestação pequena sem batimento cardíaco embrionário, disponibilidade de seguimento). No caso presente, com sinais de instabilidade e provável hemorragia intra-abdominal, metotrexato é contraindicado — ele não controla sangramento agudo nem reverte ruptura.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir ultrassonografia em 48 horas é razoável em cenários estáveis para elucidar presença de saco gestacional intrauterino quando o beta-hCG está abaixo da zona discriminatória. Mas aqui a paciente é instável e com dor peritoneal: esperar 48 horas para imagem pode ser fatal. A ultrassonografia é importante, mas só após estabilização; o manejo primeiro é cirúrgico.

Resposta: Alternativa B