Dica do autor: Quando um paciente com história clássica de enxaqueca passa por uma mudança do padrão habitual — aumento da frequência, transformação para dor diária, piora da intensidade, despertar noturno pela dor ou alteração do caráter da dor (por exemplo, de hemicraniana para holocraniana) — o pulo do gato é pensar primeiro em causa secundária até que se prove o contrário. Nesses cenários, neuroimagem por ressonância magnética do encéfalo é o exame de escolha na investigação inicial, pois detecta lesões estruturais, processos expansivos, alterações da fossa posterior e outras causas que podem mimetizar ou agravar cefaleias primárias. A punção lombar tem indicação mais restrita: útil se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea com TC normal e quadro compatível, ou suspeita de infecção/inflamação do sistema nervoso central. Quanto ao manejo preventivo (propranolol, amitriptilina, outros), apesar da resposta prévia ao propranolol tornar plausível sua reintrodução, isso só deve ser feito depois de excluir causas secundárias diante da mudança do quadro. No fim das contas, primeiro imagem; depois, dependendo do achado, tratamento específico ou retorno ao manejo profilático das enxaquecas.

Alternativa A: INCORRETA. A punção lombar não é o primeiro passo nessa situação. Ela é indicada quando há forte suspeita de hemorragia subaracnoide e a tomografia computadorizada de crânio é inconclusiva ou se há sinais de meningite/infecção do SNC. No quadro descrito — mudança progressiva do padrão da dor sem sinais meníngeos, febre ou focalidade neurológica franca — antes de punção devemos obter neuroimagem para avaliar lesões estruturais.

Alternativa B: INCORRETA. Reiniciar propranolol pode até ser razoável em pacientes com enxaqueca crônica que previamente responderam, mas aqui houve alteração do padrão (frequência diária, despertar noturno, alteração da topografia da dor). Esses sinais são "red flags" que exigem investigação por imagem antes de voltar a uma terapia profilática. Além disso, não se deve prescrever profilático sem avaliar possíveis causas secundárias quando o quadro se modifica.

Alternativa C: CORRETA. Solicitar ressonância magnética de encéfalo é a conduta adequada. A RM é o exame mais sensível para investigar causas estruturais em pacientes com mudança do padrão da cefaleia ou sinais de alarme. É o caminho inicial para descartar tumor, malformação vascular, lesões da fossa posterior e outras etiologias que justificariam a nova apresentação clínica antes de retomar ou iniciar terapias profiláticas.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar amitriptilina (ou outro tricíclico) pode ser uma boa opção de profilaxia para cefaleia crônica e costuma ajudar em casos com insônia concomitante, mas neste caso ela não deve ser a primeira abordagem diante das alterações no padrão da dor. Primeiro é mandatório excluir causas secundárias com neuroimagem; só depois se decide pelo tratamento preventivo mais apropriado.

Resposta: Alternativa C