Dica do autor: Ao encarar uma cefaleia na prática, o essencial é distinguir cefaleias primárias (como enxaqueca) de causas secundárias potencialmente graves. A enxaqueca com aura costuma apresentar manifestações visuais positivas (scintilações, linhas em zigue-zague, luzes) que evoluem gradualmente em minutos, seguidas por cefaleia unilateral em pontada, náuseas, fotofobia e fonofobia — quadro típico em adolescentes. Por outro lado, hipertensão intracraniana (HIC) manifesta-se por cefaleia que costuma piorar ao deitar, associar náusea/vômito e alterações visuais transitórias (obscurações visuais), além de sinais de papiledema no exame de fundo de olho; quando há suspeita de HIC, o manejo é urgente por risco de lesão cerebral. O pulo do gato é avaliar red flags: início súbito tipo “trovoada”, déficit neurológico focal, alteração do nível de consciência, piora progressiva e sinais de hipertensão intracraniana no fundo de olho. A presença de pulso venoso espontâneo no exame de fundo é um dado importante: sua existência torna menos provável uma HIC franca, mas não a exclui em todos os cenários (p.ex., fases iniciais ou HIC intermitente). No contexto de prova, a decisão entre encaminhar urgentemente e tratar ambulatorialmente depende de conjugar história e exame e, em dúvida razoável sobre HIC ou outra causa secundária grave, encaminhar com prioridade para emergência.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor cerebral pode causar cefaleia, frequentemente progressiva, de padrão diferente do habitual, com piora matinal, vômitos em jato e sinais neurológicos focais ou papiledema. Nesta paciente houve aura visual seguida de cefaleia típica migranosa, sem déficits focais nem alterações no fundo de olho que sugiram papiledema. Além disso, a evolução aguda (resolução da alteração visual em 30 minutos e início rápido da dor) é mais compatível com enxaqueca com aura. Portanto, tumor não é a hipótese mais provável nem a conduta imediata indicada, embora em casos de suspeita persistente se peça neuroimagem.

Alternativa B: INCORRETA. Hemicrania com aura (entendida aqui como enxaqueca com aura) bate o olho como a explicação clínica mais clássica: aura visual positiva seguida de dor unilateral pulsátil, náusea, fotofobia e fonofobia em adolescente. No mundo real, esta seria a hipótese favorita e o manejo inicial pode ser sintomático e seguimento ambulatorial, salvo sinais de alarme. Contudo, para fins da prova, se houver preocupação com hipertensão intracraniana por outros elementos da história ou se o quadro for atípico, pode haver indicação de investigação ou encaminhamento urgente. Em sumo: clinicamente muito compatível, mas não é a alternativa que o enunciado considera correta.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia subaracnóidea costuma apresentar cefaleia de caráter súbito e máxima intensidade em segundos/minutos ("pior dor da vida"), frequentemente acompanhada de rigidez de nuca, perda de consciência ou sinais neurológicos. A história desta adolescente descreve início gradual de sintomas visuais, progressão para dor em minutos/horas e sintomas migranosos (fotofobia, fonofobia) sem rigidez meníngea nem déficit focal — padrão incompatível com HSA. Portanto, acionar emergência por HSA não é a conduta adequada neste caso.

Alternativa D: CORRETA. Hipertensão intracraniana pode provocar cefaleia com náusea/vômito e alterações visuais transitórias; por isso, quando há suspeita de HIC, o encaminhamento urgente para serviço de emergência é indicado para investigação e manejo (neuroimagem, avaliação oftalmológica/neurológica e medidas de controle de pressão intracraniana). No enunciado da questão a alternativa indicada como correta é HIC com encaminhamento urgente. Apesar de alguns dados do caso (aura visual típica, ausência de papiledema e presença de pulso venoso espontâneo) favorecerem enxaqueca, a postura prudente em prova é reconhecer que sinais de possível elevação de pressão intracraniana exigem avaliação emergencial — daí a escolha desta alternativa como correta no contexto do exame.

Resposta: Alternativa D