Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o risco muito alto de trombose de stent nas fases iniciais após implante de stent farmacológico. Stents eluidores de medicamento retardam a reendotelialização, e nos primeiros meses a proteção contra trombose depende fortemente da dupla antiagregação plaquetária. Em cirurgia eletiva de grande porte (artroplastia total de joelho) o risco hemorrágico é elevado, o que gera o clássico dilema: parar antiplaquetário e aumentar risco coronariano ou manter e aumentar risco de sangramento. Para procedimentos eletivos a melhor estratégia é adiar a cirurgia até completar um período seguro de uso contínuo de antiagregantes. No cenário apresentado (stent farmacológico recente: ~6 semanas), a conduta correta é postergar a cirurgia até que o risco de trombose caia substancialmente — isto é, aguardar o período recomendado para DAPT para DES (totalizando cerca de 12 meses após o implante). Se a cirurgia inevitavelmente não puder ser adiada, a conduta é individualizar com cardiologista intervencionista: manter pelo menos a AAS quando possível, discutir suspensão temporária do P2Y12 com janela mínima, e avaliar opções de “bridging” empregando agentes específicos apenas em centros com experiência; medidas como uso rotineiro de anticoagulantes subcutâneos ou infusões prolongadas de IIb‑IIIa não são alternativas aceitáveis ou seguras para substituir a antiagregação plaquetária.

Alternativa A: INCORRETA. Proceder com a cirurgia como planejado e simplesmente suspender clopidogrel 5 dias antes ignora o fato de que a paciente está no período de vulnerabilidade maior (6 semanas pós‑stent). A suspensão do P2Y12 neste momento expõe a paciente a risco elevado de trombose aguda/subaguda do stent, com mortalidade e morbidade coronariana significativas. Em resumo: em elective noncardiac surgery feita tão cedo após DES, não é aceitável apenas parar clopidogrel e operar.

Alternativa B: CORRETA. Adiar a cirurgia por 11 meses (ou seja, aguardar aproximadamente 12 meses desde o implante do stent) é a recomendação adequada para um procedimento eletivo de alto sangramento no contexto de stent farmacológico recente. Esse atraso permite completar o período de dupla antiagregação e reduzir substancialmente o risco de trombose do stent, sem expor a paciente ao risco evitável de um evento coronariano grave se o antiagregante fosse interrompido precocemente.

Alternativa C: INCORRETA. Internar, suspender clopidogrel e iniciar inibidor IIb‑IIIa venoso como “bridging” não é prática rotineira nem indicada. Inibidores IIb‑IIIa são agentes potentes usados no contexto de intervenção coronariana aguda e aumentam muito o risco de sangramento quando usados por tempo prolongado; não substituem de forma segura a terapia oral de manutenção e não existem evidências sólidas para seu uso como ponte em cirurgia eletiva após DES.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender clopidogrel e, após dois dias, fazer a cirurgia com uso de fondaparinux subcutâneo demonstra confusão conceitual: fondaparinux é um anticoagulante (fator Xa) e não protege contra trombose de stent mediada por plaquetas. Ou seja, anticoagular não compensa a falta de antiagregação plaquetária em stents, e essa manobra não reduz o risco de trombose stent relacionada à suspensão do clopidogrel.

Alternativa E: INCORRETA. Manter o clopidogrel e operar imediatamente coloca a paciente em risco de sangramento importante durante uma artroplastia de joelho; além disso, operar sem planejamento em um caso eletivo não é justificável. A exceção seria cirurgia de emergência inadiável, situação em que se discutiria a manutenção do antiagregante com preparação para controle rigoroso do sangramento, mas não é o caso aqui.

Resposta: Alternativa B