Dica do autor: A questão traz uma escolar com quadro de urina escura, edema e hipertensão arterial, achados que sugerem o diagnóstico de síndrome nefrítica, caracterizada classicamente pelo encontro de edema, hematúria, hipertensão, com ou sem oligúria e com graus variados de proteinúria. A principal causa de síndrome nefrítica na pediatria é a glomerulonefrite pós-estreptocócica, uma sequela tardia não supurativa da infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A cepa nefritogênica. Nesse caso, a descrição das crostas infectadas em membros inferiores reforça essa hipótese diagnóstica por representar a porta de entrada do Streptococcus pyogenes.

Alternativa A: INCORRETA. Não há nesse caso achados suficiente nem de história e nem de exame físico para a suspeita de hepatite viral. Nesses casos é comum o encontro de icterícia importante e precoce, que não é descrita no enunciado.

Alternativa B: INCORRETA. A miocardite na infância geralmente é causada pelos enterovírus, responsáveis por até 35% dos casos de miocardite e pericardite com agente etiológico comprovado. Geralmente precedem sintomas de infecção de vias aéreas superiores, seguindo-se manifestações cardíacas, como fadiga, dispneia, dor torácica, chegando até insuficiência cardíaca congestiva e arritmias. A presença de atrito pericárdico indica pericardite. A radiografia de tórax frequentemente demonstra alargamento de área cardíaca. Além disso, pode haver elevação de enzimas cardíacas e alteração do eletrocardiograma, com anormalidades do segmento ST, onda T e/ou do ritmo. Não temos nenhum desses achados no caso descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar dessa paciente apresentar estertores creptantes à ausculta pulmonar, o fato deles serem bilaterais e estarem associados a edema generalizado, hipertensão arterial e alteração urinária aponta de forma quase inequívoca uma origem renal e não pulmonar.

Alternativa D: CORRETA. A confirmação do diagnóstico de glomerulonefrite pós-estreptocócica passa pela confirmação da alteração urinária (hematúria e proteinúria), o que pode ser conseguido por meio de um exame parcial de urina, e pela identificação da infecção estreptocócica prévia, por meio do encontro de marcadores sorológicos, como anti-DNAse B (geralmente positiva nos casos de impetigo) e/ou antiestreptolisina O (geralmente positiva nos casos de faringite). Outra característica marcante da glomerulonefrite pós-estreptocócica é a hipocomplementemia, com redução dos níveis de C3 e CH50. Por ser uma patologia frequentemente autolimitada e de evolução benigna, espera-se a resolução da hipocomplementemia em 6 a 8 semanas.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome nefrótica cursa com proteinúria nefrótica (> 50 mg/kg/dia, 40 mg/m2/hora ou relação proteína/creatinina urinárias (mg/mg) > 2,0), hipoalbuminemia (≤ 2,5 g/L) e edema. Embora essa paciente apresente alteração renal e edema, a associação urina escura (provavelmente secundária a hematúria) com hipertensão arterial e edema após um quadro de piodermite em membros inferiores deve fazer você pensar em síndrome nefrítica.

Resposta: Alternativa D.