Dica do autor: Na prática pediátrica, quando a criança chega com dor óssea/mesmo só referido como dor nos membros, dificuldade para andar, febre, palidez, equimoses/petequias e história de epistaxe, o pulo do gato é pensar em uma causa hematológica grave: leucemia aguda. É a neoplasia maligna mais comum na infância e costuma se apresentar com infiltração medular que provoca anemia (palidez, cansaço), trombocitopenia (petéquias, equimoses, epistaxe) e neutropenia (febre e risco de infecção). Adenomegalias e hepatoesplenomegalia ocorrem por infiltração ou hiperesplenismo e dor óssea é uma queixa frequente pelo aumento da pressão intraóssea. No atendimento inicial o mais importante é não demorar: internar, colher hemograma com diferencial e reticulócitos, buscar sinais de gravidade (anemia sintomática, sinais de infecção, sangramento ativo) e iniciar medidas de suporte — transfusão de hemácias se anêmica sintomática ou com Hb muito baixa, transfusão de plaquetas somente se sangramento grave ou contagem muito baixa com risco de hemorragia, e antibioticoterapia empírica se febre ou suspeita de neutropenia/infeção. Evite, antes do diagnóstico definitivo, uso indiscriminado de corticoide, pois pode mascarar/imediatamente alterar a morfologia celular e atrapalhar imunofenotipagem e estratificação da leucemia. O diagnóstico definitivo depende de hemograma, mielograma/aspiração de medula óssea e imuno-histoquímica/ citometria de fluxo para classificação e início rápido de tratamento multidisciplinar.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar ambulatorialmente e apenas iniciar antibiótico é subestimar a gravidade. A apresentação sugere quadro sistêmico com sinais de pancitopenia (palidez, equimose, epistaxe) e sinais de infiltração (adenomegalia, hepatoesplenomegalia, dor óssea) — cenário que exige internação e investigação imediata. Aplasia medular costuma cursar com pancitopenia sem adenomegalias nem hepatomegalia importantes; além disso, o tempo de evolução e a presença de dor óssea e linfonodos são mais compatíveis com leucemia. Ou seja: não é caso de manejo ambulatorial.

Alternativa B: CORRETA. Internar, colher hemograma (e investigação complementar como citometria de fluxo/mielograma), suportar com transfusão de hemácias se houver anemia sintomática ou Hb muito baixa, e instituir antibioticoterapia nos casos com febre/suspeita de neutropenia é a conduta imediata correta. Esse conjunto cobre as urgências: investigação diagnóstica rápida e suporte hemodinâmico/infeccioso. A conduta também evita atrasos que podem agravar complicações infecciosas ou hemorrágicas enquanto se confirma o diagnóstico de leucemia aguda, a hipótese mais provável pelo conjunto de sinais e sintomas.

Alternativa C: INCORRETA. Calazar (leishmaniose visceral) pode causar febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia, mas costuma ter quadro subagudo com perda de peso, importante febre prolongada e sem dor óssea marcada nem linfadenopatia tão proeminente em criança pequena; além disso, as manifestações hemorrágicas importantes e equimoses com adenomegalia e dor óssea remetem mais a leucemia. Mesmo em áreas endêmicas, a investigação inicial exige hemograma e internação dependendo da gravidade — não basta colocar antitérmico e seguir ambulatorialmente.

Alternativa D: INCORRETA. Púrpura trombocitopênica imune (PTI) costuma causar sangramentos mucocutâneos (petéquias, epistaxes), mas é geralmente uma trombocitopenia isolada: não costuma cursar com anemia importante, dor óssea, adenomegalia ou hepatoesplenomegalia significativas. Além disso, iniciar corticoterapia sem excluir leucemia pode mascarar o diagnóstico e prejudicar o estudo diagnóstico. Transfusão de plaquetas está indicada em sangramento grave ou antes de procedimentos, mas não é a primeira medida enquanto não se descartou malignidade medular.

Resposta: Alternativa B