Dica do autor: Derrame pleural é um tema que exige a combinação do raciocínio clínico com exames laboratoriais e de imagem. O primeiro passo é distinguir transudato de exsudato: o pulo do gato é usar os critérios laboratoriais (relação pleural/sérica de proteínas, relação de DHL pleural/sérica e DHL pleural absoluta) que identificam exsudatos (quando qualquer um dos critérios está presente). Além disso, parâmetros do líquido pleural como pH, glicose e DHL têm valor prognóstico e terapêutico — um pH <7,20, glicose 40 U/L) aumentam bastante a probabilidade de tuberculose pleural, sobretudo em contexto epidemiológico compatível, sendo que a baciloscopia direta do líquido costuma ter sensibilidade baixa. Já as causas de transudato são, em ordem de frequência, insuficiência cardíaca, cirrose com hidrotórax e síndrome nefrótica; pancreatite, abcesso subfrênico e doenças reumatológicas costumam produzir exsudatos. Por fim, o exame físico ajuda — mas tem limitações: sinais como macicez à percussão, reduç��o do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal só aparecem quando o volume de líquido é moderado a grande; achados radiológicos (raio‑X em ortostase) e, principalmente, ultrassonografia têm sensibilidade muito maior para quantificar volumes pequenos.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa acerta ao destacar a importância de pH, glicose e DHL para guiar a drenagem — esses marcadores são cruciais. Porém, erra ao afirmar que “todos os derrames pleurais exsudativos devem ser drenados”. Nem todo exsudato precisa de drenagem: derrames parapneumônicos não complicados e muitos exsudatos inflamatórios podem ser manejados clinicamente. A indicação de drenagem baseia‑se em critérios de complicação (pH <7,20, glicose baixa, alto DHL, aspecto purulento, presença de septações densas ou evolução clínica), não apenas no fato de ser exsudato. Também é impreciso sugerir que fatores como bilirrubina e colesterol do LP são rotineiramente decisórios — são parâmetros acessórios em situações específicas.

Alternativa B: CORRETA. Correto. Na tuberculose pleural, a adenosina deaminase (ADA) costuma estar elevada; cortes acima de aproximadamente 40 U/L têm boa sensibilidade e especificidade em muitos contextos, especialmente em locais com prevalência da doença, e a baciloscopia direta do líquido pleural é frequentemente negativa devido à baixa carga bacilar no derrame. Portanto, ADA elevada em líquor pleural, quadro clínico compatível e, quando possível, confirmação histológica ou por cultura/biopsia pleural, fecham o diagnóstico com boa confiança.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa está errada na informação quantitativa. Os sinais físicos clássicos (redução do murmúrio vesicular, diminuição do frêmito e macicez à percussão) geralmente aparecem quando há volumes maiores — tipicamente algumas centenas de mililitros. Para macicez e redução importante do MV costuma ser necessário >300–500 mL; em volumes pequenos (<150 mL) os achados físicos podem ser sutis ou ausentes. Já o ultrassom é capaz de detectar volumes bem menores, e a radiografia em ortostase identifica rebaixamento do ângulo costofrênico com cerca de 100–200 mL.

Alternativa D: INCORRETA. Errado: pancreatite, abcesso subfrênico e artrite reumatoide costumam causar derrames pleurais exsudativos, não transudativos. Transudatos são típicos de causas sistêmicas que alteram as pressões hidrostáticas ou oncóticas (insuficiência cardíaca, cirrose com hidrotórax, síndrome nefrótica). Assim, a alternativa mistura conceitos incorretamente.

Alternativa E: INCORRETA. Como já vimos, nem todas as assertivas anteriores são verdadeiras: A, C e D têm imprecisões importantes. Portanto, a alternativa que afirma que todas estão corretas está equivocada.

Resposta: Alternativa B