Dica do autor: O caso mostra o clássico quadro de opacidades pulmonares transitórias associadas a eosinofilia periférica marcante — o pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de migração das imagens no raio‑X e a porcentagem de eosinófilos no hemograma. Lesões que somem de um foco e surgem em outro, em criança, juntamente com eosinofilia importante, sugerem síndrome de Löffler por migração larval de helmintos, sendo o Ascaris lumbricoides o principal culpado em regiões endêmicas. Outro detalhe: falta de resposta à penicilina é compatível com etiologias atípicas (como Mycoplasma) ou com processo não bacteriano (parasitário). Mycoplasma pneumoniae costuma causar pneumonia atípica pediátrica com tosse, sibilância e infiltrados patchy que podem ser migratórios e não respondem à penicilina. A combinação mais coerente clínica, radiológica e laboratorial é portanto coinfecção/associação entre Mycoplasma (agent atípico que explica o início pneumônico e sibilos) e Ascaris (que explica a eosinofilia intensa e as opacidades transitórias).

Alternativa A: CORRETA. Mycoplasma pneumoniae e Ascaris lumbricoides são a melhor explicação conjunta. Mycoplasma explica a apresentação de pneumonia atípica que não melhora com penicilina cristalina e costuma cursar com sibilos e radiografia com infiltrados irregulares. Ascaris, por migração larval pulmonar, provoca síndrome de Löffler: eosinofilia periférica pronunciada (no caso ~30%) e opacidades radiológicas transitórias que desaparecem em um lugar e surgem em outro. A presença simultânea desses achados torna essa alternativa a mais compatível com o enunciado.

Alternativa B: INCORRETA. Chlamydia trachomatis causa, tipicamente, pneumonia em lactentes (forma “staccato cough”) e é rara em crianças de 3 anos; além disso não costuma causar eosinofilia intensa. Strongyloides stercoralis pode provocar manifestações pulmonares durante a fase larval e eosinofilia, mas seu padrão de apresentação e epidemiologia são menos típicos que Ascaris em crianças e, isoladamente, não explica a resposta parcial/curso compatível com agente atípico como Mycoplasma. A combinação sugerida não casa com a idade, quadro clínico e os achados laboratoriais.

Alternativa C: INCORRETA. Ancylostoma duodenale (ancilostomídeos) pode causar eosinofilia na fase de migração larval, mas Schistosoma mansoni raramente cursa com opacidades pulmonares migratórias desse tipo em criança e sua epidemiologia e manifestação pulmonar crônica diferem. Além disso, a associação provê menos coerência clínica: Schistosoma costuma causar sintomas relacionados ao aparelho gastrointestinal e hepatosplênicos; não é a primeira hipótese para opacidades pulmonares transitórias em uma criança com eosinofilia tão pronunciada.

Alternativa D: INCORRETA. Chlamydia trachomatis e Mycoplasma pneumoniae são ambos patógenos atípicos, mas Chlamydia trachomatis não é esperada em criança de 3 anos (sua pneumonia é típica de lactentes) e nenhuma das duas explicaria a eosinofilia periférica acentuada (30% dos leucócitos). A presença de eosinofilia volumosa aponta fortemente para etiologia parasitária, o que esta alternativa não contempla.

Resposta: Alternativa A